調解協議書範本範例
申請人: 姓名(或用人單位名稱) 性別
地址 職務(崗位)
法定代表人 職務
委託代理人
被申請人: 姓名 性別
地址 職務(崗位)
法定代表人 職務
委託代理人
(事由)
上列雙方因××××引起爭議,申請人××於×年×月×日向本調解委員會提出請求,經本會主持調解,雙方協商,自願達成協議如下:
(協議內容)
1. ×××××××××。
2. ×××××××××。
3. ×××××××××。
雙方當事人(簽名)
調解委員會主任(簽名)
勞動爭議委員會(公章)
年 月 日
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當事人基本情況:
當事人方
姓名
性別
年齡
民族
籍貫
工作單位、職務或出住址
居民身份證或執業證號碼
上列當事人於 年 月 日發生 糾紛, 方於 年 月 日請求我委調解,我委於 年 月 日開始對糾紛進行調解。調解前,我委已告訴各方當事人有關人民調解的性質、原則、效力和參與調解的權利、義務。經我委調解,各方當事人認同糾紛的簡要事實、爭議事項、各方責任和糾紛造成損害情況如下:
經調解,各方當事人自願達成以下協議:
本協議履行的方式為:
本協議履行的地點為:
本協議履行的期限為:
本協議書具有民事合同性質,受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行臫的義務,不得擅自變更或者解除本協議,否則將承擔法律責任。本協議生效後可能引起的民事訴訟將由簽訂地基層人民法院管轄,法律另有規定的按照規定。
調解中有關證據、調查筆錄等材料共 份 頁,原件保存於本次調解案卷中。
本協議書正本共 份,各方當事人各執一份,本人民調解委員會存檔一份,送 、
備案 份,其效力相同。
甲方當事人簽名: 方當事人簽名: 方當事人簽名:
方 人簽名: 方 人簽名: 方 人簽名:
其他見證人簽名: 、簽名 、簽名 、簽名
主持人民調解員簽名: 人民調解員簽名: 簽名:
人民調解委員會(公章)
年 月 日
本協議共 頁第 頁
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