醫院委託書(精選4篇)
醫院委託書 篇1
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請,特委託______代為向貴院申辦。
此致醫院
受託人:____________
身份證號:______________________
電話:___________________________
委託人:_________________________
身份證號:______________________
電話:___________________________
______年______月______日
醫院委託書 篇2
茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委託:______代為向貴院申辦,申辦資料項目範圍為:__________________,以供__________________之用。
此致醫院
户籍地:__________________
代理人在其權限範圍內簽署的一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。
受委託人:____________身份證號:__________________
户籍地:________________________
電話:__________________________
______年______月______日
醫院委託書 篇3
姓名:______性別:______年齡:______住院號:______
委託人(患者本人):______性別:______年齡:________
有效證件號碼:____________________
住址:_____________________________
被委託人:______性別:______年齡:_____
聯繫電話:___________________________
有效證件號碼:______________________
住址:_______________________________
與患者的關係□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由______作為我的`代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委託人的簽字視同本人的簽字。
受委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分
受託人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分
醫師簽名:________
談話地點:______年______月______日______時______分
醫院委託書 篇4
醫院委託書
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請,特委託___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受託人:
身份證號:
電話:
委託人: 身份證號: 電話:
年 月 日
醫院委託書格式範文三:
患者授權委託書
委託人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受託人: 性別 年齡 聯繫電話:
有效證件號碼: 住址: 與患者關係: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的簽字手續,
全權代表本人簽字,被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受託人簽名: (手印) 年 月 日
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公户過户委託書模板篇1授權人:身份證號:被授權人:身份證號:本人_________,茲委託_________全權辦理車輛(車型、發動機號、車牌號:)的'相關過户手續,委託期間自簽字之日起至過户手續辦理完畢。委託人:日期:公户過户委託書模板篇2委託人:(房主)性別:出生日期:身份證編號:住...
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內貿海運委託書(通用3篇)
內貿海運委託書篇1日期:船名/航次:裝貨港:天津卸貨港:黃-埔託運人:__發展股份有限公司天津南倉分公司聯繫人電話/地址:收貨人合計:總重:32960KG裝箱地點/聯繫人/電話:裝箱時間:備註:1、託運人保證遵守承運人與託運人/收貨人之間的權利、義務和責任界限適用於《水陸集裝箱...
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夫妻委託書(精選5篇)
夫妻委託書篇1委託人:_______,_______,_______年_____月____日出生,居民身份證號碼為______________委託人:_______,_______,_______年_____月____日出生,居民身份證號碼為______________受託人:_______,_______,_______年_____月____日出生,居民身份證號碼為_____________...
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房產授權委託書十篇
房產授權委託書篇1本授權委託書聲明:(機構名稱)負責人李(負責人姓名)授權委託趙*(被授權人姓名)為本人(或者本機構)的合法代理人,在*年**月**日至*年**月**日期間,代理本人(或者本機構)辦理申請從事代理會計記賬業務相關事務。本人(或者本機構)對被授權人所提供的全部申請材料...