醫院授權委託書樣本
【醫院授權委託書樣本】
茲因患者 因 工作關係 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請,特委託: 代為向貴院申辦,申辦資料項目範圍為:
以供----之用。
此 致 醫院
委託人: (簽章)身份證號:
户籍地:
受委託人: 身份證號:
户籍地:
電 話:(1) (2)
年 月 日
委託人證件影印本 受託人證件影印本
【醫院授權委託書樣本】
患者姓名:xxx;性別:x;年齡:x;病歷號:xxxxx
委託人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受託人: 性別 年齡 聯繫電話:
有效證件號碼: 住址:
與患者關係: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受託人簽名: (手印) 年 月 日
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辦理購房委託書十篇
辦理購房委託書篇1甲方:乙方:甲乙雙方經協商一致、在誠實信用的基礎上達成以下協議,雙方共同嚴格遵守。一、甲方委託乙方以乙方名義為甲方購買號房屋一套,乙方同意接受甲方的委託。二、以乙方名義所代理購買的號房屋所有權歸甲方所有,甲方對該房屋享有佔有、使用、...
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律師函的授權委託書十篇
律師函的授權委託書篇1委託人:受委託人:工作單位:律師事務所職務:受委託人:電話:工作單位:律師事務所職務:現委託下列受委託人在訴交通事故糾紛一案中,作為我方代理人。代理人代理權限為:1、進行全部訴訟活動。2、承認、放棄或變更訴訟請求。3、和解、調解。4、提出反訴...
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關於安全委託書篇1根據我司《安全生產監督管理規定》,茲授權我司安全生產監督員林巖同志,按照我司《安全生產監督管理規定》及國家的法律法規,依法進行安全生產監督工作,行使以下職權:一、進入直屬企業進行檢查,調閲有關資料,向有關企業和人員瞭解情況。二、對檢查中...
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商標授權委託書範本篇1____委員會:我/我(公司)________________________________________________________”事宜。□駁回商標複審□複審商標異議□商標爭議裁定□撤銷註冊不當商標複審不當商標複審不當商標複審不當商標複審□撤銷註冊不當商標裁定不當商標裁定不...