壓瘡處理報告制度
1) 壓瘡風險的評估:對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、痴呆、營養不良、高齡老人、病情危重、強迫體位者入院或大手術後當天內必須完成初次評估(用braden壓瘡風險護理單),病情嚴重者每天評估,病情穩定者當評估值達危險臨界值時,應48-72小時進行評估一次,直到評估值至正常範圍;當病情發生變化時隨時評估。
2) 報告制度和程式:
① 一旦病人評估值達危險臨界值,要逐級上報:低風險向護理組長報告;中度風險向病區護士長報告;高度風險向科護士長/護理部上報。
② 院內發生或發現院外帶入ⅲ期壓瘡,須報告病區護士長、科護士長,並在24h內報告護理部和造口及慢性傷口護理小組並填寫好《壓瘡報告單》;院外帶入ⅰ、ⅱ期壓瘡需於72h內填寫《壓瘡報告單》報告護理部及造口及慢性傷口護理小組。
3)會診制度:
① 對護理效果不明顯或ⅲ期壓瘡、疑難病例需請造口及慢性傷口護理小組會診並提供指導。
② 對面板高危患者發生院內壓瘡時,由造口及慢性傷口護理
③小組組織2人以上會診,對其壓瘡的發生進行定性,討論並最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。
4)對院內或院外發生的壓瘡,均要使用《壓瘡(傷口)護理單》。
5)壓瘡的處理:ⅰ、ⅱ期壓瘡由臨床護士在造口及慢性傷口護理小組成員的指導下處理,ⅲ期或者疑難傷口由接受培訓並考試合格的專責護士進行處理。
6)對有可能發生壓瘡的高危病人,科室填寫《壓瘡風險護理單》,積極採取預防措施,密切觀察面板變化,及時準確記錄。
7) 病人轉科時,《壓瘡風險護理單》交由轉入科室繼續填寫。
8) 病人出院或死亡後,將《壓瘡風險護理單》和《壓瘡(傷口)護理單》及時歸入病歷儲存,《壓瘡報告單》交上護理部。
9)護理部負責到科室核查並記錄。如科室隱瞞不報,一經發現按護理質量管理相關規定處理。
10)難免壓瘡,實行三級報告制度。
① 申報條件:以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體徵不穩定、心力衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為基本條件,並存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。
② 申報程式:科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例,護理部和造口及慢性傷口護理小組成員到病區核實,批准後登記在冊。
③ 跟蹤處理:對批准的病例由造口及慢性傷口護理小組組織院內護理會診,制訂預防措施,護士長根據病人具體情況組織實施。造口及慢性傷口護理小組成員每週1~2次查房聽取護士長彙報,對護理措施及其效果進行評估,及時糾正、調整預防措施。
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