工傷死亡賠償協議書的格式
甲方:1、李××,王××之子。 2、李××,王××之夫。身份證號碼:………。 3、張××,王××之母。
乙方:××有限責任公司 法定代表人:××,職務:××。
丙方:××,身份證號碼:………。
甲方李××之妻王××系乙方工人,因工作原因於 年 月 日發生工傷事故,因醫治無效於 年 月 日死亡。為妥善解決王**死亡善後事宜,甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:
一、喪葬事宜: 甲、乙、丙三方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額: 乙方向甲方之張××支付賠償金壹萬元;向甲方之李××、李××支付賠償金******元。除承擔上述費用外,甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限: 年 月 日前支付張××全部賠償金壹萬元,支付李××、李××部分賠償金伍萬元; 年 月 日前支付李××、李××剩餘全部賠償金*****元。
四、違約責任: 1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付餘款,並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。 2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、擔保條款: 丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方: 乙方: 丙方:
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