工傷死亡賠償協議書怎麼寫
甲方:___________________身份證號碼:___________________
委託代理人:___________________
乙方:___________________系受害人之___________________身份證號碼:___________________
丙方:___________________身份證號碼:___________________
現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理 死亡的相關善後事宜。居民身份證號碼:___________________
於_____________年_____________月_____________日意外受傷,經搶救無效死亡。 於_____________年_____________月_____________日生,供養親屬情況:
父親:_____________年齡_____________ 職業_____________住址_____________
母親:
_____________年齡 _____________ 職業_____________ 住址_____________
妻子:_____________年齡 _____________ 職業_____________ 住址_____________
子女:_____________年齡 _____________ 職業_____________ 住址_____________
子女:_____________年齡 _____________ 職業_____________ 住址_____________
為妥善處理 死亡的善後事宜,依據有關法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協商的基礎上,自願達成如下協議:
一、喪葬事宜
甲、乙雙方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付,所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)
二、賠償金額:
甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款期限
雙方簽字蓋章後,甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬圓整
四、違約責任:
1、甲方遲延付款的,乙方有權要求甲方一次性支付餘款,並有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、見證條款:
丙方見證雙方全面實際地履行賠償協議
六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
七、協議簽訂後,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
八、本協議一式三份,甲乙丙雙方各執一份。
甲方:(蓋印) 乙方: 丙方:
委託代理人:
__________年_______月________日
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