醫療申請書4篇大綱

本文目錄醫療申請書醫療事故鑑定申請書範文醫療費用減免申請書範文醫療費用減免申請書範本

個體醫療機構申請書一：

xxx衛生局：

本人姓名xxx，性別男。現年_xx歲，身份證號碼xxxxxx，xx年xx月畢業xxxxxx(學校)xxx(系專業)，xxx文化程度。於xxx年xx月xx日取得xxx醫師資格。

本人擬於xxx(市縣鎮村)申請設定個體醫療診所，為進一不滿足設定區域內人民群眾求醫問診需要，申請設定xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中註冊資金xx萬元;設定診所執業地址位於xxxxxx，佔地面積xx平方米，建築面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，併購置了xxxxxxxxxx 等診療儀器裝置，除本人外現有從業人員xx名，具備xxx專業技術資格。 本醫療機構在申請批准設立後，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規範;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。 以上申請，請衛生行政主管部門審查批准。

申請人(簽章)：

申請醫療機構名稱：xxx

xx年 xx月 xx日

個體醫療機構申請書二：

阿克蘇市衛生局：

隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規範化管理、分類、統計、並將傳染性疾病上報防疫部門，並對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。 因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設定一個基本功能(包括人力和裝置)較為完善規範化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以稽核、批准為盼!

此致 敬禮

申請人：

二○一二年四月十六日

個體醫療機構申請書三：

**縣物價局：

***診所是經**縣衛生局許可、由***個人承辦的一所個體醫療機構(診所)，為。為了診所的合法經營、管理和發展，本診所特向貴局提出辦理個體醫療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執行國家物價政策及**縣個體醫療機構收費標準，履行各項責任和義務。

***診所

****年**月**日

醫療事故鑑定申請書範文醫療申請書（2） | 返回目錄

申請人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯絡電話：

被申請人：

地址： 聯絡電話：

法定代表人： 職務：醫院院長 聯絡電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由

XX年10月 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，XX年10月日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大於3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，XX年10月日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致

醫療費用減免申請書範文醫療申請書（3） | 返回目錄

尊敬的院領導：

您好!感謝您在百忙之中看我的申請，希望您能耐心讀完這封信，感激不盡!!

我叫言進，自幼與父母失散，由養父養大。養父是個流浪漢，帶著我四處打工謀生，居無定所。十歲那年養父因患疾病無錢醫治最終離世。我國小沒有讀完就開始自己謀生，以替人打小工甚至乞討求得生存，飢餐露宿，顛沛流離。從山東到安徽，再從安徽到重慶，幸得火鍋店長收留。開始因為沒有戶口只得以臨時工身份暫居奇火鍋，溫飽方得到基本保障。去年8月份媒體先後播報了我的身世，最終在好心人的幫助下尋得親生父母，戶口問題得到解決，年紀不小的我不久也娶妻生子。在此，祝願這些幫助過我的人、世上好人一生平安!

天有不測風雲，孩兒出世後不久便大病不止，四處求醫，在貴醫院的醫治下，孩子的病情終於有了好轉。言進對貴醫院的恩德感激不盡! 然而，一開始的病急亂投醫已經花去了我的多半積蓄，雖然貴醫院給了我的孩子新生，但是在貴醫院的費用已經將我的積蓄全部花光。雖然父母健在，但是老人是一輩子農民，已經將其所有奉獻給我們了;由於孩子剛出生也沒有來得及辦理保險。情急關頭，只得再次懇請貴醫院可以幫我們一把，減免我們的醫療費用，救救我們的孩子!

言進知道，貴醫院的醫療技術在全國都是一流的，也只有貴醫院有辦法救治我的孩子。但是貴醫院的醫療費用也是言進傾家蕩產也還之不及的。骨肉情深，但凡貴醫院可以減免孩子的醫療費用，言進願意付出自己的一切! 如果言進的請求使得領導您為難，那麼能否在用藥方面有所轉換呢?不用或者少用價格高昂的藥物，儘量使用一些價格便宜而且見效快的藥物?相信貴醫院的高超醫術配上價位不高的藥物，同樣可以使得我的孩子脫離苦海。localhost言進也願意為貴醫院效犬馬之勞! 孩子是父母身上的肉，相信貴醫院可以理解我們做父母的迫切心情。

希望貴醫院可以理解我們，支援我們，成全我們!言進與妻兒會永遠銘記貴醫院的恩德，為之傳誦!

最後，祝願貴院領導身體健康，工作順利，萬事如意! 言進泣拜!

申請人：xxx

xx年xx月xx日

醫療費用減免申請書範本醫療申請書（4） | 返回目錄

尊敬的院領導：

您好!感謝您在百忙之中看我的申請，希望您能耐心讀完這封信，感激不盡!!

我叫言進，自幼與父母失散，由養父養大。養父是個流浪漢，帶著我四處打工謀生，居無定所。十歲那年養父因患疾病無錢醫治最終離世。我國小沒有讀完就開始自己謀生，以替人打小工甚至乞討求得生存，飢餐露宿，顛沛流離。從山東到安徽，再從安徽到重慶，幸得火鍋店長收留。開始因為沒有戶口只得以臨時工身份暫居奇火鍋，溫飽方得到基本保障。去年8月份媒體先後播報了我的身世，最終在好心人的幫助下尋得親生父母，戶口問題得到解決，年紀不小的我不久也娶妻生子。在此，祝願這些幫助過我的人、世上好人一生平安!

天有不測風雲，孩兒出世後不久便大病不止，四處求醫，在貴醫院的醫治下，孩子的病情終於有了好轉。言進對貴醫院的恩德感激不盡! 然而，一開始的病急亂投醫已經花去了我的多半積蓄，雖然貴醫院給了我的孩子新生，但是在貴醫院的費用已經將我的積蓄全部花光。雖然父母健在，但是老人是一輩子農民，已經將其所有奉獻給我們了;由於孩子剛出生也沒有來得及辦理保險。情急關頭，只得再次懇請貴醫院可以幫我們一把，減免我們的醫療費用，救救我們的孩子!

言進知道，貴醫院的醫療技術在全國都是一流的，也只有貴醫院有辦法救治我的孩子。但是貴醫院的醫療費用也是言進傾家蕩產也還之不及的。骨肉情深，但凡貴醫院可以減免孩子的醫療費用，言進願意付出自己的一切! 如果言進的請求使得領導您為難，那麼能否在用藥方面有所轉換呢?不用或者少用價格高昂的藥物，儘量使用一些價格便宜而且見效快的藥物?相信貴醫院的高超醫術配上價位不高的藥物，同樣可以使得我的孩子脫離苦海。言進也願意為貴醫院效犬馬之勞! 孩子是父母身上的肉，相信貴醫院可以理解我們做父母的迫切心情。

希望貴醫院可以理解我們，支援我們，成全我們!言進與妻兒會永遠銘記貴醫院的恩德，為之傳誦!

最後，祝願貴院領導身體健康，工作順利，萬事如意! 言進泣拜!