設定醫療機構申請書
尊敬的澠池縣衛生局領導您好:
本人姓名: 性別: 現年: 歲 ,身份證號:
年 月畢業於 學校 , 系專業,
____文化程度.,於____年__月__日取得 醫師資格。曾在醫療機構從事本專業工作.,基本
能掌握本專業的臨床診療工作,有一定的診療水平和獨立工作能力。
本人擬於在xx鄉xx村(xx俱樂部對面)申請設定個體口腔診所。該區域常住人口xx萬人,外來人口x萬人,常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進一步滿足設定區域內人民群眾求醫問診需要,申請設定口腔科個體診所,自籌資金總額 萬元,其中註冊資金 萬元。設定診所執業地址位於佔地面積 平方米,建築面積 平方米,其中業務用房面積 平方米。併購置 等診療儀器裝置。除本人外現有從業人員 名,具備:口腔醫學執業助理醫師 專業技術資格。
本醫療機構在申請批准設立後,將自覺遵守法律法規,規章和有關診療技術規範,嚴格依法從事各項診療活動,服從上級衛生行政主管部分的監督管理,樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業道德、履行醫師職責,為患者服務的宗旨,以(門診.巡診)服務方式和每天 小時服務時間,為該區域內人民群眾治療各種口腔科疾病,解除廣大人民群眾的病痛,緩解該區域內人民群眾的就醫不便問題。
以上申請,請衛生行政主管部門審查批准。
申請人(簽章):
申請醫療機構名稱:
年 月 日
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