醫療事故司法鑑定申請書格式（通用9篇）

醫療事故司法鑑定申請書格式 篇1

申請人：_________________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：________________漢族，身份證號碼：________________，住__________丙單元，聯絡電話：_________________

被申請人：_________________人民醫院，法定代表人：_________________，職務：_________________，聯絡電話：_________________，地址：________________

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

事實和理由：

_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。根據上述事實，申請人認為：

一、20__年10月日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二、__________年__________月__________日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三、術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致

_____________人民法院

申請人：________________

__________年__________月__________日

醫療事故司法鑑定申請書格式 篇2

醫療事故司法鑑定申請書範本如下：

申請人：_________________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________號，聯絡電話：___________________

被申請人：___________________醫院。地址：___________________路_____________號，聯絡電話：_________________

法定代表人：___________________，職務：________________院長。

申請事項

1、申請法院委託鑑定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑑定。

2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關係進行鑑定

3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡後果如果有因果關係，對其參與度進行鑑定。

事實和理由

申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，_______________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，請法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

_______________年_______________月_______________日

醫療事故司法鑑定申請書格式 篇3

申請人：_________________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________號，聯絡電話：___________________

被申請人：___________________醫院。地址：___________________路_____________號，聯絡電話：_________________

法定代表人：___________________，職務：________________院長。

申請事項

1、申請法院委託鑑定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑑定。

2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關係進行鑑定

3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡後果如果有因果關係，對其參與度進行鑑定。

事實和理由

申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，_______________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，請法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

_______________年_______________月_______________日

醫療事故司法鑑定申請書格式 篇4

醫療事故司法鑑定申請書如下：

申請人：_______________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：_________________路_____________號，聯絡電話：_________________

被申請人：_________________醫院。地址：_________________路_____________號，聯絡電話：_______________

法定代表人：_________________，職務：______________院長。

申請事項

1、申請法院委託鑑定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑑定。

2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關係進行鑑定

3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡後果如果有因果關係，對其參與度進行鑑定。

事實和理由

申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，_______________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，請法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申請人：_______________

_______________年_______________月_______________日

醫療事故司法鑑定申請書格式 篇5

醫療事故司法鑑定申請書的範本

申請人：_________________，性別，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________號，聯絡電話：___________________

被申請人：___________________醫院。地址：___________________路_____________號，聯絡電話：_________________

法定代表人：___________________，職務：________________院長。

申請事項

1、申請法院委託鑑定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑑定。

2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關係進行鑑定

3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡後果如果有因果關係，對其參與度進行鑑定。

事實和理由

申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，_______________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，請法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

_______________年_______________月_______________日

醫療事故司法鑑定申請書格式 篇6

你好，我給你找了一份醫療事故司法鑑定申請書範本，你可以看看。

申請人：_______________，男，_____________年__________月__________日出生，民族：______________漢族，身份證號碼：______________，住__________丙單元，聯絡電話：_______________

被申請人：_______________人民醫院，法定代表人：_______________，職務：_______________，聯絡電話：_______________，地址：______________

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由：

___________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。根據上述事實，申請人認為：一、20__年10月日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。二、__________年__________月__________日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。三、術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致_____________人民法院

申請人：__________

____年__________月__________日

醫療事故司法鑑定申請書格式 篇7

申請人：_________________唐__________，女， 漢族，現住：_________________，聯絡電話：_________________

訴訟代理人：_________________焦律師。電話：_________________

被申請人：_________________中國人民解放軍_______________醫院。地址：______________路_______________號，聯絡電話：______________

法定代表人：______________，職務：_________________院長。

申請事項

1、申請法院委託鑑定機構對中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療行為進行醫療過錯司法鑑定。

2、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡是否有因果關係進行鑑定

3、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡後果如果有因果關係，對其參與度進行鑑定

事實和理由

申請人訴中國人民解放軍_______________醫院醫療損害賠償一案，桂林市象山區人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對中國人民解放軍_______________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑑定，請法院依法核准。

此致

桂林市象山區人民法院

申請人：_________________

委託代理人：________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

醫療事故司法鑑定申請書格式 篇8

申請人：______________

被申請人：______________

法定代表人：______________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

事實和理由

申請人於________年________月________日入住被申請人婦產科分娩，於________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，________時________分順利產下一男嬰，並安全返回病房，嬰兒於1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑑於嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知後，申請人當即簽字同意被申請人採取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療裝置(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉________市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉至_______________市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒後，由於被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以後;

二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時並未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;

三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫儲存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

嬰兒到________市人民醫院後，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生後需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該裝置，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處於低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑑定申請，請求貴局依法給予鑑定。

此致

_______________市衛生局

申請人：______________

________年________月________日

醫療事故司法鑑定申請書格式 篇9

申請人：________________

性別：________________女民族：________________漢工作單位：________________住址：________________聯絡電話：________________

被申請人：________________

地址：________________聯絡電話：________________

法定代表人：________________職務：________________醫院院長聯絡電話：________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

事實和理由

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

此致

________________ 人民法院

申請人：________________

________________ 年________________ 月________________ 日