醫療事故賠償協議書格式範文
甲方:_______________ (醫療機構)
乙方:_________________ (患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自願的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號: 住院號: 疾病診斷: 治療結果:
二、方共同認定的醫療事故等級:
三、醫療事故原因
四、賠償數額 1、醫療費:元; 2、誤工費:元; 3、住院伙食補助費:元; 4、陪護費:元; 5、殘疾生活補助費:元; 6、殘疾用具費:元; 7、喪葬費:元; 8、被撫養人生活費:元; 9、交通費:元; 10、住宿費:元; 11、精神損害撫慰金:元; 12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費:元(不超過2人) 合計:元
五、償款給付時間:
六、違約責任
七、其他 1、出院處理: 2、如為死亡患者,屍體處理 3、其他 八、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方: 乙方:
見證人:
-
物業協議書範文錦集(精選3篇)
物業協議書範文錦集篇1甲方:深圳z物業管理有限公司乙方(業主或使用人):雷圳z灣海景花園物業管理處丙方(施工單位):為確保雷圳z灣海景花園裝修施工區域裝修期間的消防安全,根據《中華人民共和國消防法》、《深圳經濟特區消防條例》、《住宅區消防管理規定》等法律法規的...
-
再婚協議書十篇
再婚協議書篇1男方:女方:我們雙方喪偶(離異),因為獨身,需要老伴,所以自願結婚。為心心相印,生活和諧,相伴永遠,也為也為與其對方子女相互信任及雙方子女間世代友好,特定此協議。一、雙方夫妻關係存續期間原各自房產仍歸各自所有。男女一方先去世,另一方主動放棄對去逝方...
-
土地分割協議書十篇
土地分割協議書篇1甲方:乙方:甲、乙兩方共同在土地一宗,為明確雙方該宗土地面積及使用中的權利義務,特簽訂本協議:1、甲、乙雙方一致確認,雙方共同受讓的位於土地一宗,面積共計x平方米,四至分別為:東至:;西至:;南至:;北至:。雙方一致同意現將上述土地登記於x名下,現已取得了...
-
安全個人協議書集錦(精選9篇)
安全個人協議書集錦篇1甲方:廣州市好好裝飾工程有限公司乙方:甲方為“佛山(商會企業)名優產品採購博覽會(以下簡稱:展會)”指定主承建商;甲方委託乙方承包搭建經雙方協商同意的指定施工專案。本著友好合作、共信共利,和保證展會順利進行的原則,甲乙雙方就展會個...