國內貨物運輸險投保單
編號:_________
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│被保險人
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│ 標記或發票號碼 │保險貨物名稱│件數 │提單或通知單號次│保險金額 │
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│運輸工具
│
│約
啟
│賠款償│ │
│
│
│ 年 月 日
│
│ │
│(及轉載工具)│
│於
運
│付地點│ │
├───────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤
│運輸路線
│
│轉載│
│
│
│自
經
到
│地點│
│
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│ 要保險別:基本險
附加險別
基本險費率
‰附加險費率 ‰
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│投保單位簽章
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年 月 日
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