(行政複議機關名稱)行政複議決定書
____________[ ]號
申 請 人:姓名______年齡______性別____住址__________________________。(法人或者其他組織名稱______________________________住址______________________________________________法定代表人或者主要負責人姓名__________)。
委託代理人:姓名______住址____________________________。
被申請人:名稱____________________________住址____________
____________________________________________________。
第 三 人:姓名______住址____________________________。
委託代理人:姓名______住址____________________________。
申請人不服被申請人的______________________(具體行政行為),於____年____月____日提起行政複議申請,本機關依法已予受理。
申請人請求:______________________________________。
申請人稱,________________________________________。
被申請人稱,______________________________________。
經查,____________________________________________。
本機關認為:______________________________(具體行政行為認定事實是否清楚,證據是否確鑿,適用法律是否正確,程序是否合法,內容是否適當)。根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條規定,本機關決定如下:__________________________________________________________________________。
(符合行政訴訟受案範圍的,寫明:對本決定不服,可以自接到本決定之日起15日內向____________人民法院提起行政訴訟。)
法律規定行政複議決定為最終裁決的,寫明:本決定為最終裁決,申請人、被申請人或者第三人應於_____年_____月____日前履行。)
年
月
日
(行政複議機關印章或者行政複議專用章)
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