2023委託工傷鑑定申請書（精選19篇）

2023委託工傷鑑定申請書 篇1

勞動能力委員會：

申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住，身份證號碼，系工傷職工，聯繫電話：

申請事項；傷殘等級

申請事由：申請人20xx年xx月xx日在工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：

1、球結膜裂傷，

2、結膜多發異物留存，

3、視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級為謝！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

2023委託工傷鑑定申請書 篇2

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項：請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是x公司職工，於x年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人(簽名)：

日期：

2023委託工傷鑑定申請書 篇3

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王傷殘等級進行。

事實與理由：

王系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王進行治療。王於20xx年某月某日自行委託廣東司法所進行傷殘，結果為傷殘等級9級。但事實上王在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的結果。

申請人：

20xx年xx月xx日

2023委託工傷鑑定申請書 篇4

申請人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯繫電話：

請求事項： 請求人民法院委託機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的`需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排事宜。

申請人：

20xx年xx月 日

2023委託工傷鑑定申請書 篇5

x市人民法院：

你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對鑑定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑑定，重新鑑定的依據是：。

在此，被告請求法院委託法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。

此致

敬禮！

申請人(簽名)：

日期：

2023委託工傷鑑定申請書 篇6

申請人：

男，漢族，xx年xx月xx日生

住：xx省xx市

身份證號：

申請事項：傷殘等級

事實與理由

貴院依法受理的申請人與x公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委託相關機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行。

此致

x市人民法院

申請人：

xx年xx月xx日

2023委託工傷鑑定申請書 篇7

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

王AA系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王AA進行治療。王AA於20xx年4月1日自行委託廣東司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的.傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

此致

ZZ市XX區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年 月 日

2023委託工傷鑑定申請書 篇8

申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________

被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________

請求事項：

道路交通事故傷殘等級評定。

事實和理由：

(簡要事故簡要經過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經_________________醫療(法醫)機構鑑定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現已醫療終結。申請人認為交通事故造成申請人的'人身損害已達傷殘程度。

根據公安部《交通事故處理程序規定》第三十九條、第四十條的規定，特向公安機關交通管理部門提出委託傷殘評定機構申請。並請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。

此致

_________________交通警察大隊

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

2023委託工傷鑑定申請書 篇9

申請人:________

法定代表人：________

地址：____________

請求事項：

請求仲裁機構對王____的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

王____系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王____進行治療。王____於20____年____月____日自行委託________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發生前在相同的'受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王____的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

此致

申請人：________

____年____月____日

2023委託工傷鑑定申請書 篇10

工傷職工姓名:

性別:X

年齡: X歲

籍貫: XX省XX市

職業：；

身份證件號碼：；

家庭住址：

申請方名稱：（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）

申請方聯繫人：；

申請方聯繫電話：

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X

用人單位名稱及地址：工傷認定時間：XX年XX月XX日

收到初次鑑定結論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級

申請再次鑑定的'事實與理由：

（內容包括申請勞動能力鑑定的類別、受傷詳細情況、初次鑑定情況、申請再次鑑定的理由以及到省級鑑定中心提出再次鑑定申請的時間）

申請方：

申請日期：XX年XX月XX日

申請方所附材料：

發生工傷後所有有效病歷、工傷認定結論書、市級勞動能力鑑定結論通知書、市級勞動能力鑑定結論通知書送達回證、身份證或户口本及其他相關材料（以上所有資料均提供複印件），工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。

2023委託工傷鑑定申請書 篇11

申請人：____________

被申請人：____________

法定代表人：____________

地址：________________

請求事項

請求依法對申請人的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

申請人系與被申請人簽訂勞動合同，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發生工傷事故。事故發生後，被申請人積極為申請人進行治療，現治療已終結。據據相關法律之規定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進行鑑定。望批准。

此致

申請人：________

____年____月____日

2023委託工傷鑑定申請書 篇12

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

工傷鑑定書面申請請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關係），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作

申請人：________________

___________年_______月_____日

2023委託工傷鑑定申請書 篇13

____勞動能力鑑定委員會：

申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯繫電話：________________

申請事項；傷殘等級鑑定

申請事由：申請人____年____月____日在____工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20___）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝！

此致

敬禮

申請人：

2023委託工傷鑑定申請書 篇14

勞動能力鑑定委員會：

申請人：，男，漢族，x年x月x日生，家住，身份證號碼，系工傷職工，聯繫電話：

申請事項;傷殘等級鑑定

申請事由：申請人x年x月x日在工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經x人民醫院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》x工傷認定字(20xxx)070號)認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝!

此致

敬禮

申請人：

日期： 年 月 日

2023委託工傷鑑定申請書 篇15

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

王系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王進行治療。王於20xx年某月某日自行委託廣東司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王.傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

申請人：

20xx年xx月 日

2023委託工傷鑑定申請書 篇16

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號：。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號：。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：，地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

申請人(簽字)：

年月日

2023委託工傷鑑定申請書 篇17

1、申報

(1)單位申請

職工發生傷亡事故後，用人單位應當立即向當地勞動保障行政部門和工傷保險經辦機構報告，並填報《事故傷害報告表》。同時，應在傷亡事故發生或職業病確認診之日起30日內填表寫並提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關材料。

未參加工傷保險的用人單位應提交用人單位的營業執照複印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

(2)職工或直系親屬申請

用人單位未在規定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業病確診之日起一年內直接向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

2、受理

如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限，或不符合管轄權規定，勞動保障行政部門將不予受理，出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的，勞動保障行政部門當場或在7個工作日內以書面形式一次性告知申請人。

3、調查

對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動保障行政部門對用人單位發出《工傷認定協查通知書》，要求單位提供相關材料，單位應在規定期限內如實提供情況和有關證據，在規定的時間內未能提出相反證據的，視為對職工或其直系親屬提供的證據材料無異議。

如有需要，勞動保障行政部門對提供的證據進行調查核實。有關單位和個人應據實提供情況和有關證據或證據線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據或數據等材料以及拒絕配合事故調查的'，工傷保險經辦機構可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉由用人單位負擔。

4、認定

勞動保障行政部門應在正式受理之日起60日內做出認定結論，開出《工傷認定結論書》。工傷認定結論作出之日起20個工作日內送達用人單位和職工或其直親屬，並抄送工傷保險經辦機構。

由此可見，申請工傷鑑定的時效是一年，具體到申請工傷鑑定時間超過一年怎麼辦，則要看具體情況。如果屬於非職工個人原因導致逾期的，職工可以繼續向當地人社部門提出工傷鑑定，即使超期也沒有關係，只要能夠出具證明。如果人社部門不受理的話，職工還可以通過民事訴訟解決。

申請人：

20xx年x月x日

2023委託工傷鑑定申請書 篇18

申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯繫方式：______________。

請求事項：

請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

______________人民法院

申請人：______________

_______年_______月_______日

2023委託工傷鑑定申請書 篇19

填報説明

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。 屬於下列情況應提供相關的證明材料：

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由於機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

(5)屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

(6)屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面説明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

編號：

工 傷 認 定 申 請 表

申請人：浙江省湖州市X有限公司

受傷害職工：沈

申請人與受傷害職工關係：勞動關係

申請人地址：浙江省湖州市吳興區XX鎮路X號

郵政編碼：313000

聯繫電話：0572-

填表日期：X年X月XX日

勞動和社會保障部 制