個人工傷認定委託書（精選3篇）

個人工傷認定委託書 篇1

委託人：_________________

住所地：_________________

被委託人：_________________市物證司法鑑定中心

委託事項

對_______________的左手手指損傷進行傷殘等級鑑定。

事實與理由

_____________年__________月__________日下午，_______________在由_______________承建的_______________工程的工地上幹活時，被混凝土車砸傷左手。當日，_______________被送往邯鄲市第五醫院治療，經醫生診斷為：_________________

1、左手食指不完全離斷;

2、左手中指關節囊裂傷;

3、左手小指中節粉碎性骨折。現已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。

為此，特請求貴鑑定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對_______________的傷情進行傷殘鑑定。

委託人：_________________

_____________年__________月__________日  

個人工傷認定委託書 篇2

委託人：_________性別：_________身份證號：_________

被委託人：_________ 性別：_________身份證編號：_________

本人工作繁忙,不能親自辦理相關手續,特委託____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,並承擔相應的法律責任.

委託期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

委託人：

年 月 日

個人工傷認定委託書 篇3

委託人姓名：_________________性別：_________________身份證號碼：_________________受託人姓名：_________________性別：_________________身份證號碼：_________________工作單位：_________________

電話：_________________

根據《中華人民共和國民事訴訟法》第五十八條的規定，現委託在我與一案中，作為我的委託代理人。

委託權限如下：_________________

代理人的代理權限為特別授權代理，即代理人有權代為承認、變更、放棄訴訟請求、進行調解、和解等。

委託人：_________________

受託人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日