賠償申請書(供向賠償義務機關或人民法院賠償委員會申請賠償時用)
賠償申請書
(供向賠償義務機關或人民法院賠償委員會申請賠償時用)
賠償請求人……(姓名、住址等基本情況)。
(如是法人或其他組織的,應寫明:賠償請求人名稱、地址;法定代表人或其他組織負責人姓名、職務;委託代理人姓名、住址)
被請求賠償義務機關……(名稱)
(向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定,有複議機關的,還應當寫明覆議機關名稱)
賠償請求人……(姓名、名稱)因……(申請賠償案由)請求××××(賠償義務機關名稱)……
(申請賠償的具體要求)。
(事實與理由:……)。
(向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定的,還須寫明賠償義務機關的確認、決定或複議機關複議情況)
此致
××××(賠償義務機關或人民法院賠償委員會名稱)
附:在關法律文書及證明材料
賠償請求人(簽名或蓋章)
××××年××月××日
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