勞動爭議仲裁申請書的格式及範文
不會寫勞動爭議仲裁申請書?沒關係,下面請看小編給大家整理收集的勞動爭議仲裁申請書的格式及範文,供大家閱讀參考。
勞動爭議仲裁申請書的格式
1、性別、出生年月、民族、身份證號碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。
2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如,支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。
3、寫明事實和理由,應敘述雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和後果等,特別是要把引發雙方發生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。還有何時入職、做什麼工作、約定工資。應敘述的全面而又簡潔。
4、然後寫結束語和呈文物件。“特向貴委提出申請,請求依法裁決”、“此致 ×××縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。
5、最後落款,即申請人姓名和日期,並且手寫簽名按上手印。
注意事項
1、為防止遺漏應主張的合法權益或表述不清楚影響勝訴,建議請專業人士代筆。
2、如果勞動關係是勞務派遣性質,當勞動者申請仲裁時,請注意被申請人應是兩個主體,一是派遣單位,派遣單位是勞動合同的用人單位,二是實際提供勞動的法人。如果實際提供勞務的主體是個人,則只列派遣單位為被申請人。
3、勞動仲裁的時效為一年,請注意在時效內申請。
範文
勞動爭議仲裁申請書
申請人:_____ ,男, _____年_____ 月 _____日生,漢族,住廣東省_____
委託代理人:
住址:
被申請人:廣州 _____有限公司
被申請人 :廣州_____有限公司
地址:xx區_____
法定代表人: 電話:
請求事項:
1、被申請人支付申請人工資 81400 元,一次性傷殘補助金 17600 元,一次性傷 殘就業補助金 17600 元,一次性工傷醫療補助金 4400 元,護理費 10000 元; 住院伙食費 2400 元;返還押金 5000 元,合計人民幣 1384000 元。
2、被申請人承擔仲裁費。
事實和理由:
xxx 年 5 月 9 日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員 的工作,工資加提成約 2200 元/月。xxx 年 5 月 10 日 19 時左右申請人駕駛粵xxxxxxx 號貨車從廣州至高州路段經陽春市,往電白縣沙琅鎮方向行駛時發生交 通事故。廣州市勞動和社會保障局於 xxx 年 4 月 6 日認定為工傷,xxx 年 4 月 3 日廣東省勞動能力鑑定委員會評定為九級傷殘 九級傷殘。
第一次醫療終結時間至 xxx 年 2 月 10 日止,第二次醫療期從 xxx 年 4 月 4 日 起至 xxx 年 5 月 4 日止,所有的醫療費都是由被申請人支付了,但從 xxx 年 5 月直至現在 xxx 年 5 月 30 日沒有給申請人支付工資, 每次找被申請人要求支付 工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用於平時的生活開支,現要求被申請 人支付申請人工資 81400 元(xxx 年 5 月至 xxx 年 5 月 30 日)。由於被申請 人沒有給申請人繳納工傷保險費,所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇: 1、一次性傷殘補助金 17600 元(2200 元/月×8 個月);2、一次性傷殘就業補 助金 17600 元 (2200 元/月×8 個月) 3、 ; 一次性工傷醫療補助金 4400 元 (2200 元/月×2 個月);申請人住院、治療 10 個月都是由申請人老婆進行護理,應該 支付護理費 10000 元(1000 元/月×10 個月);申請人住院共計 80 天應該支付 住院伙食費 2400 元(80 天×30 元/天),被申請人還應該返還押金 5000 元;合 計人民幣 1384000 元。
現具申請,請求你委依法仲裁
此致
xx區勞動爭議仲裁委員會
申請人: 20xx年 9月 30 日
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