住院患者外出請假條大綱
患者 性別 年齡 科別 床號 住院號
請假外出事由: ;外出去向:
外出時間 年 月 日 時 分 預計回院時間 年 月 日 時 分
可聯絡電話: 實際回院時間 年 月 日 時 分
醫院規定:患者住院期間,原則上不應離院外出,否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治,甚至會出現導致生命危險的不良後果。
因特殊原因必須請假的,須按約定時間預期歸院,否則醫院將按自動離院辦理出院手續。
本人被告知以上規定情況和要求,也被告知外出期間如有緊急情況發生時,應立即與我院聯絡,24小時急救電話xxxxxxxx,或者可以獲取當場須採取得緊急措施。
本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果,在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任,並簽字負責。
患者(親屬、代理人)簽名: 與患者關係 聯絡電話
值班醫師: 護士簽名: 時間: 年 月 日 時 分
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學校學生請假條模板(精選30篇)
學校學生請假條模板篇1尊敬的老師:您好!我是16級電子商務專業直屬班的學生,因為,需要請假(時間)從到,去往地點,請假期間有效聯絡方式:。本人保證往返途中的個人人身和財產安全,在不耽誤學習課程和任何集體活動的前提下,懇請您批准,謝謝!班長(副班長)意見:班主任意見:本人...
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書面請假條格式十四篇
書面請假條格式篇1尊敬的xx老師(或其他):我係政法學院xx級專業2班的,因,需要請假(多久),時間至,離校期間一切安全責任自負,望批准!此致敬禮請假人:書面請假條格式篇2尊敬的老師:你們好!由於與“香園杯”模擬營銷大賽決賽培訓會的時間衝突(此次培訓特別要求全員參加),本人申...
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病假請假條範本參考(精選3篇)
病假請假條範本參考篇1領導:自從到**局以來,因工作原因我便常年患有痔瘡,最近又感覺心臟有所不適,我本人懷疑可能與痔瘡有關。近來發現痔情越發嚴重,大便幹大便出血需大量飲水,非常疼痛,現在已到了坐立不安的地步,只能躺下。我知道我的請假勢必會對當前全域性工作造成損...
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關於二胎的產假請假條範文(通用5篇)
關於二胎的產假請假條範文篇1尊敬的領導:我是xx中學教師,因本人有孕在身,預產期在x月份,現已懷孕x個月,故此時向領導請假,根據國家晚婚晚育有關政策,請假時間為4個月(從20xx年月日到20xx年月日)。在此非常感謝學校領導對我在孕期的關心和照顧。特此申請,望領導審批。申...