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請假條2.48W

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請 假 條

年 月 日

姓 名性 別籍 貫

班 級實習隊聯絡方式

請假事由

(病假須附診斷證明;離開醫院或離校須註明到何處)

請假時間自 年 月 日至 年 月 日 止計 天

學院意見同意學生請假申請

簽字(章)

年 月 日

實習科室意見 簽字(章)

年 月 日

實習醫院意見 簽字(章)

年 月 日