醫院授權委託書範本
【醫院授權委託書】
患者姓名:xxx;性別:x;年齡:x;病歷號:xxx
委託人(患者本人): 年齡
受託人: 年齡 聯絡電話: 與患者關係: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受託人簽名: (手印) 年 月 日
【辦理《出生醫學證明》授權委託書】
委託人姓名(新生兒母親):
有效身份證件類別: 有效身份證號碼:
聯絡電話:
受委託人姓名:
有效身份證件類別: 有效身份證號碼:
聯絡電話:
委託人於 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩,特授權委託 (受理人姓名)辦理
(新生兒姓名)的《出生醫學證明》 。
凡由受委託人在上述委託權利內,代理委託人行為所造成的法律結果,委託人均予以承認。
委託期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委託人簽字: 受委託人簽字:
年 月 日 年 月 日
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