個人工傷認定申請書(精選5篇)
個人工傷認定申請書 篇1
嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210814。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話: 請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份
個人工傷認定申請書 篇2
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210x295634。
被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2019年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由2019年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,2019年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份
申請人:
20xx年**月**日
個人工傷認定申請書 篇3
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯絡電話。
請求事項:請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。
申請人:
20xx年**月**日
個人工傷認定申請書 篇4
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯絡電話。 請求事項:請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。 事實和理由: 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。 此致 申請人: 月日 篇四:
勞動能力鑑定委員會: 本人是(用工單位)的員工,。於x年x月x日因工負傷。經治療並醫療終結後,現申請勞動能力鑑定,請給予辦理。
申請人(簽名):
個人工傷認定申請書 篇5
個人工傷認定申請書範文 *市人民法院: 你院受理的原告侵權一案,你院正在審理中,因被告對鑑定結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑑定,重新鑑定的依據是:1*2*3。 在此,被告請求法院委託法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定,望准許。
此致
申請人: 年月日
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辭去職務申請書十三篇
辭去職務申請書篇1尊敬的院領導:你們好!很遺憾在這個時候向醫院正式提出辭職,我是懷著極其複雜的心情寫下這份辭職申請的,請相信我,這並非一時衝動,而是我經過慎重考慮所做出的決定。來到一院已經三年多了,正是在這裡我開始踏上了社會,完成了自己從一個學生到社會人的...
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國家勵志獎學金申請書十三篇
國家勵志獎學金申請書篇1尊敬的領導:您好!我叫,來自於安徽省一個偏遠的小村莊。20xx年很榮幸的成為湖南第一師範學院的學生,在激動與奮鬥中我開始了我的大學生活。在過去的一年中,我一直積極主動的學習,敢於探索。除此之外,我始終保持著積極向上的心態,時刻嚴格要求自...
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轉崗主管申請書怎麼寫(精選25篇)
轉崗主管申請書怎麼寫篇1尊敬的領導你們好:我是**年8月份進廠的,擔任球焊工作,在這部門,各位同仁乃至廠領導總能看見我為工作而拼搏的身影,但經過大半年下來,我越發覺得我球焊不適合我,反而對品管這一工作比較感興趣,在此我鄭重向廠領導提出由球焊轉入品管部門這一申請...
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教師續聘申請書十篇
教師續聘申請書篇1尊敬的`領導:您好!我叫,自20xx年4月被學院聘為已3年有餘。在這幾年的學習和工作中,我對這一工作有了更加深刻的認識,對學院產生了深厚的感情,所以我申請能夠繼續在系奉獻自己的力量。下面將這三年來的工作和思想情況進行彙報和總結:在思想政治方面,我...