索賠的申請書示例(精選3篇)
索賠的申請書示例 篇1
申請人:程__,女,1971年12月23日生,住址:贛縣梅林鎮九丘排77號,身份證號碼:_____,電話:___。 申請事項: …
保險理賠申請書
申請人:程__,女,1971年12月23日生,住址:贛縣梅林鎮九丘排77號,身份證號碼:_____,電話:___。
申請事項:
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由:
20__年11月17日上午9時許,申請人經贛B16333車主塗全南許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,不慎撞傷鍾秀美(農村戶口,在城市連續居住1年以上),經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定,與鍾秀美的父母達成賠償協議,並賠償鍾秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主塗全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定,貴公司對申請人賠償鍾秀美父母以上費用,應在保險賠償限額內承擔賠償義務,申請人現依法依約書面向貴公司提出申請,請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人:___
年 月 日
索賠的申請書示例 篇2
工程名稱:
致:(監理單位)
根據施工合同條款條的規定,由於________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批准。
索賠的詳細理由及經過:
索賠金額的計算:
附:證明材料
承包單位(章)__________
專案經理_____________
日期_____________
索賠的申請書示例 篇3
申請人:尹卯文,男、漢族、幹部,1963年1月27日出申請人生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66xx6.51元。事實和理由:事實和理由:在20xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶,途中由於長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。
事故發生後,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口脣部、左手背部面板裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。於同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,後又經多方醫院檢查,醫生囑託還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。
現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66xx6.51元。
申請人:
20xx年12月25日
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