關於索賠申請書參考2023（通用21篇）

關於索賠申請書參考2023 篇1

申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：_____，電話：___。 申請事項： …

保險理賠申請書

申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：_____，電話：___。

申請事項：

支付申請人保險賠償款301600元。

事實與理由：

20__年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主塗全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鍾秀美(農村戶口，在城市連續居住1年以上)，經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與鍾秀美的父母達成賠償協議，並賠償鍾秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主塗全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鍾秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

申請人：___

年 月 日

關於索賠申請書參考2023 篇2

申請人:某某性別:×年齡:××歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社群某組某某號電話:9被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。

現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。

遂請被申請人支付申請人如下費用:

1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。

共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人：

年 月 日

關於索賠申請書參考2023 篇3

__x保險公司：　　今委託被保險人__×的母親__×，女，系__縣__×鎮__×村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人__×的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理　　此致　　申請人：__×

關於索賠申請書參考2023 篇4

申請人：某某

性別：×

年齡：__歲

身份證號：

住址：某某某市某某某社群某組某某號

電話：9被

申請人：__公司事實與理由

申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:__X

日期：20__年X月__日

關於索賠申請書參考2023 篇5

工程名稱：　　致：(監理單位)　　根據施工合同條款條的規定，由於________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批准。　　索賠的詳細理由及經過：　　索賠金額的計算：　　附：證明材料　　專案經理_____________　　日期_____________

關於索賠申請書參考2023 篇6

賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮__村__組__號。聯絡電話：151201____

委託代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

法定代表人：__X 職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放後，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於__x年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行為並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，並已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

賠償請求人：盧某某

__x年X月X日

關於索賠申請書參考2023 篇7

申請人:尹卯文，男、漢族、幹部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項:請求事項:

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66xx6.51元。事實和理由:事實和理由:在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。

事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

診斷為:

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口脣部、左手背部面板裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合症。於同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。

現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66xx6.51元。

申請人:

20xx年12月25日

關於索賠申請書參考2023 篇8

申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址

申請事項：___________________________________

申請理由：___________________________________

此致

__________(被申請的機關名稱)

申請人：_____________

_____年_____月_____日

附：1、物證__________份

2、書證__________份

3、證人證言______份

4、證人姓名、工作單位、住址

關於索賠申請書參考2023 篇9

賠償請求人：李__　　賠償義務機關：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘__　　請求事項：　　一依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(20__)石法委賠字第00001號決定書;　　河北省高階人民法院賠償委員會　　事實根據與理由：　　石家莊市法院，20__年12月28日立案審理，20__年3月19日，送達(20__)石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。　　開庭審理，是在錢仁冬的辦公室(東樓302)進行，並由他一人主持，基於晉州市法院(趙永定主辦)主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權受到侵害之情節：　　錢仁冬問：賠償義務機關，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議?　　賠償義務機關代理人張巨集生答：無異議;　　錢問：對訴求的賠償數額，有無異議?　　張答：電視臺的宣傳後果，與法院無關，賠償數額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯(庭審筆錄未准許複製)。　　晉州市人民法院，20__年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出(20__)晉法字第1號拘留決定書，並實使執行。　　經石家莊市法院複議，20__年11月5日，向李振剛送達(20__)石立民終字第00339號複議決定書，結論為：撤銷河北省晉州市人民法院20__年11月5日(20__)晉法字第1號拘留決定書。　　依據【最高人民法院關於執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋1996年5月6日法釋(1996)15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法採取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程式予以賠償：(一)錯誤實施拘留、罰款的`;”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程式，適用本法刑事賠償程式的規定。”第二十條第四款“賠償程式適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定。”第十一條“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時提出數項賠償要求。”之規定，特向貴院提出申請，請求：　　一依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(20__)石法委賠字第00001號決定書;　　二對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽權、及由侵權行為直接造成的各項損害後果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定;　　(一)事實拘留　　(1)拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元　　(2)拘留期間，拘留所伙食費300元　　(二)晉州市人民法院，20__年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、採訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及採訪後，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X(未成年)、李X(未成年)、李__被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經石市中院複議，對晉州市院的職權行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：　　(1)李振剛個人名譽侵害300000元　　(2)家庭名譽侵害150000元　　(3)李振剛及家庭成員精神損失50000元　　法律依據：【最高人民法院關於審理名譽侵權案件若干問題的解釋法釋(1998)26號】　　六問：新聞單位報道國家機關的公開的文書和職權行為引起的名譽糾紛，是否認定為構成侵權?　　答：新聞單位根據國家機關依職權作出的公開文書和實施的公開的職權行為作的報道，其報道客觀準確的，不應當認定為侵害他人名譽權;其報道失誤，或者前述文書和職權行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽權;　　七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權糾紛，如何認定是否構成侵權?　　答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：(一)主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應當認定侵害他人名譽權;　　(三)申請複議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：　　(1)20__年3月13日，王佔世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關聯合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的後果7天X111.99元=783.93元　　(2)20__年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的後果73天X111.99元=8175.27元　　(3)20__年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮院內實使限制李振剛人身自由的後果51天X111.99元=5711.49元　　(4)交通費以車票為證共511元　　(5)誤工費 天數以車票+提起復議、國家賠償、取生效結論共55天X11199元=6159。45元　　共計523320.99元大寫伍拾貳萬叄仟叄佰貳拾元零玖角玖分整　　附：車票影印件4頁，晉州鎮全天24小時嚴盯死守證據1頁，晉州市委矛盾隱患包案領導及主管責任人分工證據1頁，晉州市法院20__年信訪隱患一覽表1頁。　　此致　　河北省高階人民法院賠償委員會　　賠償請求人：李振剛　　__年__月__日筆跡鑑定申請書調薪申請書

關於索賠申請書參考2023 篇10

___保險公司：

我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險)的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，於____年_月__日死亡。

今委託被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人：___

關於索賠申請書參考2023 篇11

北京__貨運有限責任公司:

200_年_月__日，我公司委託貴公司將回流焊裝置一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現裝置已經破損而拒絕接收。裝置於200_年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成裝置和包裝破損。

此次事件，不但使我公司裝置損壞，遭受二次緊急調運裝置的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下裝置修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用(元)

上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫樑:中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理裝置運輸費 400.00

裝置修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將裝置送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、裝置完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞裝置送去修理、恢復裝置完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

關於索賠申請書參考2023 篇12

車主一旦發生意外事故，應該及時進行理賠，不要嫌理賠麻煩就私了或者不重視理賠。出險之後，車主要立刻撥打保險公司的服務電話以及報警電話報險，然後等待車險公司的專門的理賠人員過來定損，然後準備理賠的相關資料，如填寫好車險索賠申請書等提交給保險公司，等待保險公司進行稽核、賠付。

車險索賠申請書對車主的理賠起著關鍵作用，車主一定要認真、實事求是地進行填寫。一般情況下，它包括很多方面，像車輛牌照，出險的時間、地點、原因，交強險、商業險保單號碼，出險經過及損失情況等。其中的出險經過及損失情況車主最需詳細填寫，這樣才有助於保險公司的稽核，而且損失情況越明細，車險公司越好作出賠付。車主如果想更快地得到賠付，那麼就一定要重視索賠申請書。車險公司對車險索賠申請書進行認真稽核之後會酌情對車主的損失作出賠付，然後把賠償金額打到車主在索賠申請書上填寫的銀行卡上。

車主如果發生意外事故進行理賠時，一定要跟保險公司的理賠專員好好溝通，認真填寫車險索賠申請書，這樣才可以更快地獲得賠付。如果在外地出險，既可以直接在出險地辦理理賠，也可以到車輛投保車險的地方辦理理賠。而且，車主在籤索賠申請書的時候一定要注意，免得帶來不必要的損失。

關於索賠申請書參考2023 篇13

申請人：X有限公司 住所地：

被申請人：中國保險股份有限公司 住所地：

請求事項：

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2、被申請人支付申請人間接損失720xx元。

事實與理由：

20xx年xx月xx日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxX047245和PD保險公司索賠申請書20xxX0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴充套件條款(K1)特種車輛固定裝置、儀器損壞擴充套件條款(K2)、不計免賠率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

20xx年xx月xx日23時11分許,申請人的司機駕駛的贛重型專項作業車，由X鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程式)，申請人公司的司機承擔此次事故的全部責任。

事發時，申請人公司的負責人一直聯絡被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種藉口推脫來到事故現場，後申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時後，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場後態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬於自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。後申請人公司積極的聯絡保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑑定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯絡汽車4S店，將發生事故的混凝土泵車送去檢測。

20xx年XX月XX日經江西服務中心的故障檢測分析報告，贛混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒燬嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險槓碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒燬線束及模組等進行更換維修，維修費用共209509.13元。

根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統發生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。 自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發生了碰撞，由於碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定裝置、儀器損壞擴充套件條款，該條款明確指出：本保險合同擴充套件承保被保險機動車上固定的裝置、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的範圍。

根據《中國保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，並儘快進行查勘。申請人公司在發生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致後期申請人公司自行聯絡汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案後48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委託的江西華策經貿有限公司鑑定的維修費用作為賠償依據。

申請人公司的車輛贛混凝土泵車，屬於重型作業用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業。由於被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑑定，車輛維修，已造成現在工程的中止。XX市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。於發生事故的xx月xx日至今贛停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共720xx元。

《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規定;“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支援：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經營性車輛因無法繼續使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失720xx元，共計人民幣281509.13元。

申請人：X有限公司

20xx年XX月XX日

關於索賠申請書參考2023 篇14

保險公司 :

我叫，年齡X歲，所在學校 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。

在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，(保險單號，保險名 ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請人

XX年XX月XX日

關於索賠申請書參考2023 篇15

保險合同編號：

申請日期： 年 月 日

營管處程式碼：代理人聯絡電話：

代理人姓名/編號：申請人聯絡電話：

申請類別(可多選)： □ 醫療類(AMR/HI/HR/PHI) □ 非醫療類 □ 豁免保費類

申請理賠險種(所有保單)：

事故者姓名：身份證/護照號碼：

事故原因：

意外適用

意外發生的日期及時間：

意外發生的地點及經過：

受傷部位及傷勢：

請如實填寫以下診療經過

意外是否報告公安部門? 口 是 口 否

若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯絡電話：

疾病適用

本次疾病首次出現症狀的日期和描述：

請如實填寫以下診療經過

既往是否有相同住院病史?若有，請詳述：

本次住院過程中有無轉院?若有，請詳述：

若發生身故，是否已經或將會由法醫調查死因?

口 是 口 否

如是，請詳述：

若發生身故，屍體是否已經檢驗或解剖?

口 是 口 否

如是，請將檢驗或解剖報告副本交本公司。

若身故或發生重大疾病，請列出被保人最後一次治病的醫院/醫生名稱及地址、診治日期、病因。

特別提示：根據20xx年3月20日中國保險行業協會關於統一使用《重大疾病保險的疾病定義使用規範》的會議精神，本公司對之前未按行業規範簽訂的重大疾病保險合同，將在客戶理賠時，按有利於客戶的原則處理。

關於索賠申請書參考2023 篇16

北京__貨運有限責任公司：

200X年X月__日，我公司委託貴公司將回流焊裝置一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現裝置已經破損而拒絕接收。裝置於200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成裝置和包裝破損。

此次事件，不但使我公司裝置損壞，遭受二次緊急調運裝置的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下裝置修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫樑：中間部分壓損 800.00

電機上罩 50.00

包裝箱 450.00

修理裝置運輸費 400.00

裝置修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將裝置送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、裝置完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞裝置送去修理、恢復裝置完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

北京____有限責任公司

20__年X月X日

關於索賠申請書參考2023 篇17

一、交通事故索賠申請書

道路交通事故損害賠償調解申請書

當事人 於 年 月 日 時在　　地方發生交通事故，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。

請求事項：

調解涉及交通事故的所有賠償費用

申請人(代理人)：

年 月 日

二、車禍後索賠程式怎麼走

交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責2、對方全責3、責任對等或“肇事方”逃逸 等幾種情況。

1、己方全責

併線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應負全責。這時找交警開責任認定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴重，當然只能請交警同志了，然後扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內定損員出現場時，會通過電話讓你把車開到事故現場，然後將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，後面就是正常的定損理賠程式。

2、對方全責

正常行駛突然被從衚衕中拐出來的車撞到，對方又自認全責，第一選擇是和肇事方私了，由對方現場掏修車錢然後一拍兩散，以後抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢後還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來後，要積極指認對方的違章行為，然後和肇事車一起去對方的保險公司定損。

3、責任對等或“肇事方”逃逸

對等責任是最好解決的一類事故，請交警同志過來開事故單，然後各自報案索賠。如果交通事故發生後“肇事方”逃逸，那麻煩就比較大了。尤其在損失很大的情況下，無法走單方事故，只能請交警同志過來勘驗現場立案偵查，然後由保險公司代為追償。

關於索賠申請書參考2023 篇18

核心內容：本文書是工程費用索賠申請書。主要包括違反的合同條款、違反原因、賠償金額、事實理由等。下面法律快車小編為您介紹工程費用索賠申請書格式。

工程名稱：_____________

致： (監理單位)____________

根據施工合同條款___條的規定，由於________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批准。

索賠的詳細理由及經過：____________

索賠金額的計算：____________

附：證明材料

承包單位(章)__________

專案經理_____________

日 期_____________

關於索賠申請書參考2023 篇19

一般來說，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專門的表格檔案，找他們索取後填寫即可。如果回覆說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下:

1、申請標題;

2、正文:當事人概況、病原情況;

3、住院地點、時間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款(供參考)。

關於索賠申請書參考2023 篇20

事故時間： 年 月 日 時 分 登記時間： 年 月 日 事故地點：

當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯絡電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強險

甲

乙

丙

甲 乙 丙

碰撞部位

事故成因

責任裁定

當 事 人

簽字確認 以上填寫內容均為事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，願負法律責任。 

甲方簽名： ;乙方簽名： ;丙方簽名： 。

索賠定損確認書 當事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字

甲 交強 □是;□否 □是;□否商業 □同交強險;□其它：

乙 交強 □是;□否 □是;□否商業 □同交強險;□其它：

丙 交強 □是;□否 □是;□否商業 □同交強險;

□其它：

注：1、協議書中，甲欄為全責方資訊，乙、丙欄為無責方資訊;如為同等責任時當事人各持一份。

(當事人是指事故車輛駕駛人。);

2、定損明細詳見保險公司查勘定損明細表。

前臺受理蓋章： 前臺複核蓋章： 快處中心蓋章：

關於索賠申請書參考2023 篇21

原告：李某，男， 年 月 日出生，漢族， 省 縣人，現住，身份證號： 電話：

被告一：王某， 男， 年 月 日出生，漢族， 省縣人，現住 ，身份證號： ，電話：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，聯絡電話：

被告三：某保險公司，住所地：

負責人：，聯絡電話：

訴訟請求事項：

1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費、護理費等費用共計__ 元。

2、被告某保險公司在其保險責任範圍內對上述款項承擔賠付責任;

3、由三被告承擔本案全部訴訟費。

事實和理由：

__x1年7月27日3時30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的雲A6666號轎車在北京路倒車時，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。該事故經縣公安交通警察大隊出具字[__x1]第340號《交通事故責任認定書》認定：被告王某應負事故的全部責任。(見證據1)雲A6666號轎車已在被告某保險公司處投保交強險及第三者責任險，保單號分別為。(見證據6)

事故發生後，被告王某在沒有標明現場位置、沒有報警的情況下，用雲A6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫院進行治療55天，被告王某已支付全部醫療費。經診斷，本次交通事故造成原告 骨折，醫囑出院後臥床休息一個月。(見證據2)

原告李某於__x1年12月1日經神馬司法鑑定中心傷殘評定，確認“因道路交通事故致左手骨折，出院後需定期複查，並服用藥物治療，後續治療費__x0元，自受傷之日起全休4個月。”(見證據3)。

綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據此，為維護原告的合法權益，根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎上依法支援原告的訴訟請求。

此致

人民法院

具狀人：

年 月 日