醫療糾紛協議書（通用11篇）

醫療糾紛協議書 篇1

甲方：X人民醫院

地址：**市

法定代表人：

乙方：，男，*年*月*日生，

現住：

身份證號：

法定代理人：，女，*年*月*日生，

住址同上，系之生母。身份證號：

患者，X性，XX歲，於X年X月X日因來甲方處XX科就診。

乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經濟補助，但拒絕病患進行醫療事故鑑定，並認同甲方關於不屬於醫療事故的觀點，為不影響甲方正常醫療秩序，甲方考慮到乙方經濟困難，同意給予一定補助，乙方認同此糾紛不屬於醫療差錯事故，經雙方協商，自願達成如下協議共同遵守：

1、甲方給予乙方經濟補助人民幣XX元(￥00元)，該補助費包含乙方的醫療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協議依法簽訂生效後由甲方一次性支付給乙方。

2、本協議構成甲乙雙方就本案醫療爭議達成的最終處理協

議，取代以前雙方所有的往來信函(包括電子郵件、傳真)、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達成本協議書後，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經濟補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。

3、甲乙雙方確認，本協議系雙方充分協商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

4、自本協議生效之日起，乙方、乙方委託代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的任何第三方透露雙方的醫療爭議及本協議內容。

5、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：*醫院(蓋章)

乙方：

授權代表(簽字)：

法定代理人(簽字並捺手印)：

x年x月x日

醫療糾紛協議書 篇2

最新醫療糾紛協議書範本：

甲方：______________(法定代表人：______________,職務：______________)

乙方：______________(住址：______________,身份證號：______________)

鑑於患者曾於__ 年 ___ 月 ___ 日至__ 年 ___ 月 ___ 日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫療問題發生糾紛，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》、《民法典》以及相關法律法規的規定，經充分協商，達成如下協議。

一、甲方同意於本協議生效後三日內向乙方一次性(或分期)支付補償費摺合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補償費後,向甲方出具書面收款憑證。

二、在甲方支付補償費後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有糾紛即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，或要求任何第三方追究甲方的責任，不得以本協議作為其主張權利的依據;乙方並承諾不會從事或者散佈任何可能影響甲方名譽的行為,否則乙方應無條件返還甲方支付的補償費，並向甲方支付補償費一倍的違約金。

三、本協議一式三份，甲、乙雙方和人民調解委員會各持一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：__________

乙方：__________

__ 年 ___ 月 ___ 日

醫療糾紛協議書 篇3

醫療糾紛和解協議書範本

甲方：_______________醫院

乙方：_______________

鑑於患者_______________曾於200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條協議相關資料如下：某市201_____年度職工平均工資：_______________元。某市201_____年度城鎮居民平均生活費：_______________元。某市城鎮居民最低生活保障金：_______________元。

第二條償專案及計算方法(略)

第三條方同意於本協議生效後_____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方：_______________醫院

乙方：______________代表：______________

日期：______________日期：______________

醫療糾紛協議書 篇4

你好，關於工傷醫療糾紛協議書如下：

甲方：______________

委託代表人：______________

乙方：______________，男，漢族，年齡歲，身份證號碼：______________

因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自願的基礎上，達成如下協議：

第一條本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償專案及數額。

第二條乙方系甲方工地僱員，在__ 年 ___ 月 ___ 日在工地受傷，經龍華人民醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用元。

第三條雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚並同意上述賠償款已包括但不僅於一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、後續治療費，並已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

第四條各方的身份情況及保證情況：

1、甲方向各方陳述和保證如下：

(1)其是一家依法設立並有效存續的有限責任公司;

(2)其有權進行本協議規定的行為，並已採取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;

(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

2、乙方向各方陳述和保證如下：

(1)其有權進行本協議規定的行為，並已採取所有必要的行為簽訂和履行本協議;

(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，並在平等自願的情況下籤訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之後，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;

第五條違約責任

如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。

第六條保密條款

一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方洩露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

第七條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章後生效，均具同等法律效力。

委託代表人：______________

甲方：______________乙方：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

醫療糾紛協議書 篇5

甲方：_____醫院

地址：_____聯絡電話：_____ 郵政編碼：_____ 乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯絡電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權檔案。)

甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)

於_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經過)______________________________ 。

2、(患者的現狀)___________________________________

3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。

4、如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。

6、補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

7、乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。

9、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。

10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

醫療糾紛協議書 篇6

甲方(醫療機構)：_______________

乙方(患方)：_______________

代理人：_______________

乙方基本情況：_______________

甲乙雙方在平等、自願的情況下，經協商達成如下協議：

一、乙方自願放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑑定等權利，無需通過醫療鑑定明確責任，通過第三方調解，甲方一次性補償乙方一切費用共計人民幣_______________萬元整(包括簽訂醫療糾紛協議書中已墊付的醫療費用)。

二、補償款給付時間：

乙方憑身份證並交身份證影印件領取補償費餘款人民幣_______________，並簽寫領條。

三、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。從籤本協議之日起，乙方的病情及一切問題都與甲方無關，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權追責乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經濟損失和甲方付給乙方的所有賠償(包括支付乙方的_______________萬元及其他費用)，並且甲方有權追究乙方的相關法律責任。

四、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，衛生局留存一份。協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方簽章：_______________

乙方代理人簽章：_______________

日期：_______________

醫療糾紛協議書 篇7

甲方：________________ 身份證號：________________

乙方：________________ 身份證號：________________

甲、乙雙方在平等自願、協商一致的基礎上，就________年________月________日甲方駕駛摩托車意外致傷乙方一事達成如下協議：

一、甲方致乙方腿部之損傷，經______醫院治療，現已出院。甲方須承擔截止________年________月________日前的全部住院治療費、醫藥費，合計為________________元(大寫：________________)。

二、甲方在本協議簽訂之日，須一次性向乙方支付醫療費等________________元(大寫：________________ )。

三、乙方自行承擔________年________月________日出院後的醫療費等一切費用。

四、雙方如有違約，違約方須向對方支付違約金________________元(大寫：________________)。

六、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲 方(簽字)：________________

乙 方(簽字)：________________

證明人(簽字)：________________

________年________月________日

醫療糾紛協議書 篇8

甲方：_____醫院地址：_____聯絡電話：_____ 郵政編碼：_____

乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯絡電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料，並出具相關身份證明材料或委託授權檔案。)

甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)

於_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經過)______________________________ 。

2、(患者的現狀)___________________________________

3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。

4、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。

5、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：___________________(蓋章) 乙方：___________________(簽字)(患者本人)

(患者父母)___________________

(患者配偶)___________________

(患者所有子女)___________________

(委託代理人)___________________

_____________年 ______月 ______日

醫療糾紛協議書 篇9

控告人：_________________李__________，男，現年35歲，漢族，__________省__________市人，

農民，家住__________市辦事處院內(死者之夫)。

被告人：_________________王__________，男，現年47歲，漢族，__________省__________市人，

__________區衛生院院長，家住__________衛生院。

請求事項：

一、要求__________市人民檢察院依法起訴玩忽職守者王__________，追究被告的刑事責任。

二、要求__________區衛生院償付安葬費壹仟元及死者之子__________撫卹金貳仟伍佰元。

事實和理由：

_____________年__________月__________日凌晨__________時__________分，控告人之妻張__________因產前大出血被送至__________區衛生院急診(前胎曾作剖腹產術)，該院院長王__________聽取了經管醫師吳__________診斷病情後的彙報。吳__________提出由婦產科唯一的醫師凡__________參加剖腹產手術的建議，並通知天明即作手術(因當夜停電)。__________月__________日上午_____時，被告王__________來到病房見張下肢浮腫已至腹股溝部，宮底在臍下四指，無宮縮等症狀，在場保健員朱__________建議即行手術，同日下午5時，產婦全身水腫，宮縮無進展，病情嚴重，經管醫師吳__________建議立即轉院或即行剖腹產手術。但是，被告王__________對醫護人員的上述正確意見均置若罔聞，未採取任何具體措施。被告明知產婦病情嚴重，唯婦產科醫師凡__________參加會診，方能保障安全，否則應當立即轉院。但被告不顧產婦家屬的請求，仍安排凡__________繼續下鄉搞計劃生育工作。更為嚴重的是__________日上午__________時，產婦宮縮加強，胎心音消失，病情危急，但王__________仍然讓凡__________下鄉，而未採取及時的搶救措施。至10時，產婦岌岌可危，王方派人尋找凡__________。同日下午1時4o分凡仍未歸，產婦張__________終因未被及時剖腹，子宮破裂合併低血容量休克，於1時45分死亡。_____________年__________月__________日，原_____縣醫療事故鑑定小組認定產婦張__________之死為“一級醫療責任技術事故”。

被告王__________，身為醫院院長，竟玩忽職守，對病危產婦漠不關心，不積極組織會診小組，讓婦產科唯一醫師離院下鄉，置病危產婦於不顧;不採納醫護人員的合理建議，及時為產婦作剖腹產手術或及時轉院，致使產婦張__________長達36個小時之久未得到及時醫治，以致病情惡化死亡。後果嚴重，影響極壞。有關機關給予其行政處分並不能代替政法機關依法追究其刑事責任。為了保障公民的生命安全，維護醫療衛生正常秩序，根據《中華人民共和國刑法》第187條，《中華人民共和國刑事訴訟法》第53條第一款及第13條第二項之規定，特告於你院，請依法立案、偵查、起訴。

此致

__________省__________市人民檢察院

具狀人：_________________李__________

代書人：_________________市法律顧問處律師__________

附：

1、《__________市衛生局_____衛字[84]第05》一份。

2、_____縣醫療事故鑑定小組《鑑定報告》一份。

3、本案刑事附帶民事訴狀另呈於__________市人民法院。

4、證人凡__________，女，40歲，__________區衛生院婦產科醫師，家住本院。證人吳__________，男，40歲，__________區衛生院外科醫師，家住本院。證人朱__________，女，31歲，__________區衛生院保健員，家住本院。

__________年_____月_____日

醫療糾紛協議書 篇10

上訴人(一審原告)：____________，男，漢族，________年________月________日出生，身份證號：____________，住址：_______________

上訴人(一審原告)：____________，女，漢族，________年________月________日出生，身份證號：____________，住址：_______________

被上訴人(一審被告)：____________市高_____衛生院(簡稱第一被告)

法定代表人：_______________

地址：____________

被上訴人(一審被告)：____________

法定代表人：_______________

地址：______________

被上訴人(一審被告)：_______________中心醫院

法定代表人：_______________

地址：_______________

上訴人因醫療損害賠償糾紛一案，不服________市________人民法院(________)中民一初字第________號民事判決，特提起上訴。

上訴請求：

上訴事實和理由：

綜上所述，一審法院審理認定部分事實錯誤、劃分賠償責任顯失公平，請求二審法院查明事實真相、保護弱者，依法改判，還上訴人一個公平與正義，以維護法律的權威性!

此致

__________市中級人民法院

上訴人：____________

________年________月________日

醫療糾紛協議書 篇11

答辯人：______________醫院(醫療機構名稱，要全稱)，_______________(詳細地址)，(負責人)：_________________姓名_______________，職務_______________。

答辯人因_______________(患者姓名)申請醫療事故技術鑑定一案，提出如下答辯：

此處為正文部分(正文部分主要陳述反駁的意見和理由，可分兩段寫，一段寫事實，一段寫理由)

事實：_____________

理由：_____________

此致

_______________市醫學會

答辯人：______________醫院

______年______月_____日

附：本案病歷材料一部