手術合同大綱
病歷號碼:_________
病人_________,性別_________,_________年_________月_________日生,因患_________需實施_________手術,經貴院_________醫師(由醫師親自簽名)詳細說明下列事項,並已充分了解,同意由貴院施行該項手術:
一、需實施手術的原因。
二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。
貴院實施手術時,應善盡醫療上必要的注意,手術中或麻醉恢復_________期間,若發生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫院(診所)
立同意書人(簽章):_________
身份證號碼:_________
住址:_________
電話:_________
與病人的關係:_________
_________年____月____日
附件
一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的,可由其家屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關係欄”應填寫與病人的關係。
三、醫院為病人實施手術後,如有再度實施手術的必要,除有緊急情況外,仍應依本格式說明再籤同意書,始得為之。
四、診所實施門診手術時,準用本同意書。
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