授權委託書（訴訟代理）（通用28篇）

授權委託書（訴訟代理） 篇1

公司名稱股份有限公司董事會：

本人作為委託人，茲委託 (公司名稱公司董事)代表本人出席定於__年__月__日召開的第__屆董事會第__次會議，並授權其表決本次董事會的相關議案。

特此委託

委託人：

二○__年__月__日

授權委託書（訴訟代理） 篇2

委託人：_____________________

性別:_____________________

身份證號:_____________________

被委託人:_____________________

性別:_____________________

身份證編號:_____________________

本人工作繁忙，不能親自辦理________的相關手續，特委託____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案，我均予以認可，並承擔相應的法律責任.

委託期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

委託人:

________年________月________日

授權委託書（訴訟代理） 篇3

委託人：__________

身份證號：__________

被委託人：__________

身份證號：__________

根據我市積分落戶申報工作要求，特委託________作為我的代理人，代表我辦理積分落戶調京落戶手續相關事項，對被委託人在辦理上述事項過程中所提供的所有材料以 及所簽署的所有檔案，我均予以認可，並承擔相應的法律責 任。

委託期限：__________自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委託人(簽字)：__________被委託人(簽字)：__________

_____年_____月_____日

授權委託書（訴訟代理） 篇4

授 權 委 託 書

委託單位：__________________ 

法定代表人：__________________ 

職務：____________ 

受委託人

姓名：________________________

工作單位：________________________ 

職務：______________________________ 。

姓名：______________________________ ，

工作單位：______________________________ 。

職務：____________________________________ 。

現委託上列受委託人在我單位與因____________________________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

代理人________________________ 的代理許可權為：______________________________________________________

代理人________________________ 的代理許可權為：______________________________________________________

委託單位：________________________

法定代表人：________________________

______年______月______日

授權委託書（訴訟代理） 篇5

單位：

法定代表人：職務：

受委託人：姓名：，工作單位：

職務：

姓名：，工作單位：

職務：

現委託上列受委託人在我單位與因

糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

代理人的代理許可權為：

代理人的代理許可權為：

委託單位：(蓋章)

法定代表人：(簽名或蓋章)

________年____月____日

(受理單位名稱)：

現授權我司員工性別：身份證號碼：授權其辦理以下許可權：

授權日期：________年____月____日授權有效期至：________年____月____日。請貴處(司)接洽!

法人代表(簽字)：

(單位名稱)(蓋章)

________年____月____日

授權委託書（訴訟代理） 篇6

委託人：_________

法定代表人：___地址：______電話：______傳真：___郵編：___

受委託人姓名：___手機：_____律師執業證號：____

工作單位：上海___律師事務所

地址：___市___區___路___號錢江大廈15樓D—E座電話：____傳真：____郵編：____

現委託上列受委託人在本單位與_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

委託代理人的代理許可權為以下第貳項。

(一)一般代理：代為起訴，代為收集、提供證據，有權出庭陳述、參與辯論，代為收取有關法律文書等;

(二)特別授權(包括但不限於)：代為起訴，代為承認、增加、變更、放棄訴訟請求，代為收集、提供證據，有權出庭陳述、參與辯論，與對方和解，提起上訴，申請撤訴，申請執行，收取有關法律文書等特別授權。

委託人：_________

___年___月___日

授權委託書（訴訟代理） 篇7

授 權 委 託 書

人民法院：

你院受理的 與我

一案，依照法律規定，特委託

(性別： 年齡： 工作單位：

職業： 住址： )為我的訴訟代理人。

委託事項和許可權如下：

委託人：

受委託人：

年 月 日

授權委託書（訴訟代理） 篇8

委託單位：______________________住址：______________________

法定代表人或主要負責人姓名：____________________

受委託人姓名：______________________性別______________________

工作單位：______________________

住址：__________________________電話______________________

現委託______________________在我單位與____________________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。委託許可權如下：______________________________________________________。

委託單位：____________(蓋章)

________年________月________日

授權委託書（訴訟代理） 篇9

委託人：

受託人：

我(委託人)佔100 %份額，擁有位於的房產，房產證號為，現就出售該房產事宜，本人在此委託上述受託人為我的代理人，在代理期限：年月日至年月日內，受託人均可單獨以我的名義辦理如下事項：

1、代為收取與上述房產有關的款項，包括但不限於：購買方貸款款項、售樓款項和購買方的銀行按揭貸款等等;指定按揭貸款及抵押貸款收款賬戶;並將上述款項存入業主

指定賬戶(賬戶名：開戶行：銀行賬號：);簽署銀行《按揭貸款存入帳戶確認書》等明確收款帳戶的檔案;代為簽署銀行抵押物價值確認函。

2、代為到房地產權登記中心及相關部門辦理列印產權資料查詢表;到房地產權登記中心或產權登記部門辦理資料變更、產權年限變更、姓名身份證號碼變更、調檔、領取修改記錄單、領取變更後的`房地產證等相關手續;到深圳市房地產權登記中心或地稅局等相關部門簽署《房地產交易環節個人所得稅免徵申報表》及辦理減免個人所得稅等一切相關手續。

3、代為到銀行辦理上述房產的資金監管手續，收取或者指定帳戶收取監管資金，簽署辦理及解除資金監管手續所需要簽署的申請、資金監管協議及相關檔案資料。

4、代為辦理產權過戶手續及交納相關稅費、交易手續費等，包括但不限於簽署《房地產買賣合同》等辦理房產轉讓。

委託人：

年月日

授權委託書（訴訟代理） 篇10

委託人：

法定代表人：___ 地 址：______ 電話：______ 傳真：___ 郵編：___

受委託人姓名：許__ 手 機： 律師執業證號：

工作單位：____律師事務所

地址：____錢江大廈15樓D - E座 電話： 傳真： 郵編：

現委託上列受委託人在本單位與_________ 糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

委託代理人的代理許可權為以下第貳項。

就___有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委託人對受託人授權如下：

(一) 一般代理：代為起訴，代為收集、提供證據，有權出庭陳述、參與辯論，代為收取有關法律文書等;

(二) 特別授權(包括但不限於)：代為起訴，代為承認、增加、變更、放棄訴訟請求，代為收集、提供證據，有權出庭陳述、參與辯論，與對方和解，提起上訴，申請撤訴，申請執行，收取有關法律文書等特別授權。

委託人：

20__年_月_日

授權委託書（訴訟代理） 篇11

委託人：

受託人：

(身份證影印件件見後頁)

委託期限： 年 月 日至 年 月 日止。 現委託人委託 為合法代理人，向稅務管理機關辦理的相關稅務事項。

同意其修改檔案材料中的文字錯誤或者表格填寫錯誤 。 受託人在其許可權範圍內依法所作的一切行為及簽署的一切檔案，委託人均予以承認。

代理人承諾：本人瞭解辦理稅務登記的相關法律、政策及規定，確認本次申請中提交材料真實，有關簽字、證件、蓋章真實，不存在協助申請人偽造或出具虛假資料或其他非法行為，否則將依法承擔相應責任。

委託人簽字：

受託人簽字

年 月 日

授權委託書（訴訟代理） 篇12

委託單位：_________法定代表人：_____職務：________

受委託人：姓名：________工作單位：________職務：________電話：________

姓名：________工作單位：_________職務：________電話：________

現委託上列受委託人在我單位與__________糾紛一案中，作為我單位的訴訟(____審)代理人。

代理人____的代理許可權為：全權代理，並特別授權代為承認、放棄、變更訴訟請求，協商和解，提起反訴，簽收訴訟文書。

代理人____的代理許可權為：一般代理，並特別授權收訴訟文書。

委託單位：(章)_________法定代表人：_________受託人：________

____年____月____日

授權委託書（訴訟代理） 篇13

授權委託書是指當事人為把代理權授予委託代理入而製作的一種法律文書。它是委託人實施授權行為的標誌，是產生代理權的直接根據。

授權委託書分為兩種：一種是民事代理授權委託書;另一種是訴訟代理授權委託書。授權委託書的基本內容應當包括：

1.委託的事項一定要寫得明確、具體。應當注意的是，在民事代理中，代理人受託的事項必須是具有法律意義的，能夠產生一定法律後果的民事行為。我國《民法通則》第63條第3款明確規定：“依照法律規定或者按照雙方當事人約定，應當由本人實施的民事法律行為，不得代理。”如具有人身性質的遺囑、收養子女、婚姻登記等法律行為。

2.委託人和受託人的姓名、性別、出生日期、職業、現住址。如果委託人是法人的，則應寫明法人的全稱、地址、法定代表人姓名等情況。

3.委託的許可權範圍，是代理人實施代理行為有效的依據，律師代書時一定要寫明確。在民事代理中，委託人授予代理人代理權的範圍有三種情況：

a、一次委託，即代理人只能就受託的某一項事務辦理民事法律行為;

b、特別委託，即代理人受託在一定時期內連續反覆辦理同一類性質的`民事法律行為;

c、總委託，即代理人受託在一定時期內辦理有關某類事務或某一種標的物多種民事法律行為。

在民事訴訟代理中，委託代理權分為兩種：

a、一般委託，即委託代理人只能代當事人為一般的訴訟行為，如提出證據、進行辯論、申請財產保全等。

b、特別委託，即委託代理人受託進行某些重大訴訟行為，如有權代理當事人承認、變更、放棄訴訟請求;有權提起上訴或反訴;有權與對方當事人和解等。

理應注意的是，我國《民事訴訟法》第62條針對婚姻案件的特殊性質，對當事人委託代理人時授予的代理許可權作了限制性的規定，即“離婚案件有訴訟代理人的，本人除不能表達意志的以外，仍應出庭;確因特殊情況無法出庭的，必須向人民法院提交書面意見。”

簽訂授權委託書時應當注意以下事項：

1.委託的期限一定要寫明起與止的時間，不寫起止的時間，就容易引起爭議。

2.授權委託方法有三種：明示授權、默示授權和追認。

3.特別授權委託書如果是公民之間的，應當辦理公證，以確保委託行為的真實性、合法性。

委託人：

____年__月__日

授權委託書（訴訟代理） 篇14

銷售代理授權書(樣本)

茲有我公司授權____________為,全權負責產品在該區域代理銷售事務,授權許可權以雙方約定的代理合同範圍之內為準。特此證明!

......................公司

...年..月..日

授權委託書（訴訟代理） 篇15

__市公安局車輛管理所：

茲委託__________作為委託人的全權代理人，代理委託人辦理委託人擁有的機動車__________(號牌號碼或車輛識別代號)年審業務，代理人在辦理上述事項內所提供的有關材料和填寫的表格，委託人均予以承認。

代理人對本委託書的真實性和有效性負責，並已核實委託人的有關情況。

本委託書的有效期為：____年____月____日至____年____月____日止。本委託書不得轉委託。

委託人(簽字或蓋章)： 身份證號碼或組織機構程式碼證編號：

代理人(簽字)： 身份證號碼：

(代理人為單位的，由經辦人簽字，填寫經辦人身份證號碼。)

簽署日期： 年 月 日

授權委託書（訴訟代理） 篇16

授權委託書20__最新的範本

甲方：______________(具有法人資格的單位)

乙方：____________________________________

甲方的法定代表人(姓名)________委託本單位____(姓名)為代理人與____(單位、姓名、性別、出生年月、住址)(簡稱乙方)，就甲方派遣乙方出國留學事宜，簽訂如下協議：

第一條甲方根據人才培養和事業發展的需要，派遣乙方出國留學，乙方接受甲方的派遣。

第二條甲方派遣乙方以____身份赴____國留學，期限為____年____個月(自出國之日起計算)。

第三條甲方指導乙方制訂具體的留學計劃，甲方和乙方商定的留學內容是：____________________乙方須達到的留學目標為：

第四條甲方在乙方出國留學期間，指定________(姓名、單位、職稱)對乙方給予必須的業務指導。

第五條甲方對乙方留學期間在國內的直系親屬，根據國家的政策、規定，給以必要的關心和幫助。

第六條甲方根據國家的政策規定，保證乙方在如下方面的待遇：

1.乙方為(國家或單位)公派出國留學人員;

2.出國置裝費(金額)及支付辦法：

3.出國國際旅費(金額)及支付辦法：

4.在國外學習生活費(金額)、醫療保險費(金額)及支付辦法：

5.在本協議第二條規定的期限內國內的工資：(照發或不發)。

6.回國休假待遇：(提供回國旅費或不提供);其他待遇：

7.回國後的經費結算辦法(包括乙方在國外留學期間取得外國資助的結算辦法)：

第七條甲方在乙方回國後，負責安排乙方的工作，並積極創造必要的工作和生活條件，發揮乙方的作用。

第八條乙方保證按本協議書第二條、第三條的規定，在國外努力完成學業，並按期回國服務。留學期間每____個月向甲方報告一次學習情況。

第九條乙方抵達留學所在國後，一個月內向中國駐該國使、領館報到。乙方在國外期間，保證遵守中國法律對出國留學人員的規定，遵守所在國的法律。

第十條乙方無論因何種理由需中止、延長留學期限或改變留學內容，均應至少提前3個月通過中國駐留學所在國使、領館向甲方提出書面申請，未經甲方批准，不得改變。

第十一條乙方留學期滿回國後，應在一個月內向甲方報到，按甲方規定辦理有關手續。乙方須根據本協議書第三條的規定，向甲方提交書面的留學總結、學術報告(或科研論文、科研成果報告)。

第十二條乙方有責任回國後至少在甲方工作____年。縮短工作年限，由甲方決定。

第十三條甲方在認為必要時，有權決定將本協議書的副本經由我駐外使、領館提交乙方留學所在國的有關部門或個人。

第十四條甲方違反本協議書時，乙方有權向甲方的上級主管部門提出申訴，要求甲方的上級主管部門責成甲方執行本協議書，賠償損失等。必要時，乙方可向中國的司法機關起訴，追究甲方的法律責任。

乙方違反本協議書時，甲方將根據乙方違約情況，對乙方批評教育，或給予行政處分，或停止公費待遇，或停薪留職，或要求乙方賠償損失;必要時，甲方可將乙方違約的事實通知乙方留學所在國的有關部門或個人，或向司法機關起訴，追究乙方的法律責任。

第十五條經甲方同意，由________(姓名、性別、出生年月、工作單位、職務)為乙方出國留學的國內保證人，保證乙方執行本協議書。保證人須與乙方經常保持聯絡，每半年向甲方介紹乙方執行協議書的情況;如乙方違約，保證人須認真協助甲方追究乙方的責任。在乙方違約而保證人又未履行自己職責的情況下，保證人須承擔本人經濟收入能承受條件下的經濟責任。

甲方與保證人因保證事項而發生糾紛時，經雙方同意，可由甲方的上級主管部門裁決。

第十六條本協議書自公證之日起生效，簽字各方保證遵照執行。有效期限至本協議書第十二條規定的工作年限期滿時止。

必要時，經甲方、乙方、保證人三方協商一致後，可對本協議書進行修改或補充。

本協議書正本一式四份，甲方持兩份，乙方和乙方的保證人各持一份，具有同等效力。

甲方 ：___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

授權委託書（訴訟代理） 篇17

委託人：

被委託人：

本人工作繁忙，不能親自辦理___的相關手續，特委託____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項， 對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。

委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委託人：

年 月 日

授權委託書（訴訟代理） 篇18

委 託 人：__________ ，性別：__________ ，民族：__________ ，出生日期：_______________年_____月_____日，身份證號碼：__________ ，住址為 ，聯絡方式：__________ 。

受委託人：__________ ，性別：__________ ，民族：__________ ，出生日期：_______________年_____月_____日，身份證號碼：__________ ，住址為 ，聯絡方式：__________ 。

特委託並授權 作為委託人的合法代理人，全權代表委託人辦理及處置遺產相關事宜。對受託人在辦理以下事項過程中所簽署的有關檔案手續，所有委託人均予以認可，並承擔相應的法律責任。

委託事項：__________

委託人與受託人系母子關係，本人將本人名下繼承於奶奶(姓名：__________ 身份證號：__________ )的銀行存款的處置許可權委託給受委託人，受託人有權將其繼承於奶奶名下的銀行卡存款轉移給本人哥哥(姓名：__________ 身份證號碼：__________ )，由哥哥的母親(姓名：__________ 身份證號碼：__________ )代為保管，並授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切後果由本人自行承擔。

委 託 人(簽字、捺印)：__________ 受委託人(簽字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

授權委託書（訴訟代理） 篇19

委託人：(公司名稱)

或(自然人姓名)

受託人姓名：

我(公司/自然人)委託上述受託人辦理

事項，特此授權。

許可權範圍：。

(委託人簽字或蓋章)

年月日

受託人身份證影印件：

(貼上)

授權委託書（訴訟代理） 篇20

本授權委託書宣告：我 x.x公司 的法定代表人，現授權委託 x.x公司的 x.x.x為我公司代理人，參加 x.x專案部工程 的投標活動。被授權代理人簽署招標檔案和處理一切與此有關的事務，我均予以認可。

投標單位：

法定代表人： 被授權代理人：

日期：x.x年 x.x月x.x日

授權委託書（訴訟代理） 篇21

委 託 人：__________ ，性別：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份證號碼：__________ ，住址為 ，聯絡方式：__________ 。

受委託人：__________ ，性別：__________ ，民族：__________ ，出生日期：__________ _____年 _____月 _____日，身份證號碼：__________ ，住址為 ，聯絡方式：__________ 。

本人於 _____年 _____月 _____日 時 分，本人將登記在本人名下的位 於 (房產證號為：__________ )的房產抵押給受委託人，受託人有權對該上述房屋實施佔有、使用、租賃、收益、轉讓、處分等行為，並授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切後果由我自行承擔。

委 託 人(簽字、捺印)：__________ 受委託人(簽字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

授權委託書（訴訟代理） 篇22

委託人__________現委託__________為代理人，代為行使股東權利，代理人的身份證號為：__________。

代理人的許可權為：

1、代為單獨或集中股權提議召開臨時股東大會;

2、代為單獨或集中股權行使股東提案權，提議選舉或罷免董事、監事及其他議案;

3、代為參加股東大會，行使股東質詢權和建議權;

4、如董事會和監事會不召集和主持股東大會，代為集中股權召集和主持股東大會;

5、代為行使表決權，對股東大會每一審議和表決事項代為投票，委託人對錶決事項不作具體指示，代理人可以按自己的意思表決;

6、其他與召開臨時股東大會有關的事項。

特別宣告：代理人不得對北亞實業集團股份有限公司的'股權分置改革事宜行使表決權。委託人本人親自出席參加股東大會的，本委託書自動失效。北亞實業集團股份有限公司股權分置改革完成之日或者股票恢復上市之日，本委託書自動失效。

委託有效期限：自本委託書簽發之日起至小股東提議召開的臨時股東大會形成決議之日止。

委託人本人親筆簽名：

委託書簽發日期：__________年__________月__________日

授權委託書（訴訟代理） 篇23

授權委託書

委託人：

受委託人：

姓名：孫律師   工作單位：蘇州律師事務所

職務：律師  電話：

現委託上列受委託人在我（單位）與蘇州市某裝置配套廠因         糾紛一案中，作為我的訴訟代理人。

代理人孫律師的許可權為：1、2、3。

1.一審：代寫訴狀、立案、繳納訴訟費、簽收法律文書、申請證據保全、調查證據，財產保全、參與訴訟活動、承認、放棄、變更訴訟請求、進行和解，對方提出反訴時代為參與訴訟活動；

2.二審：代寫上訴狀、立案、繳納上訴費、簽收法律文書、申請證據保全、調查證據，財產保全、參與訴訟活動、承認、放棄、變更訴訟請求、進行和解，對方提出上訴時候參與訴訟活動；

3.執行：代寫執行申請書、申請執行、立案、進行執行和解、領取執行款等當事人所享有的全部許可權。

委託人：某電子電路有限公司

20__年3月15日

授權委託書（訴訟代理） 篇24

姓名：____性別：____年齡：_____身份證編號：____聯絡電話：_______受託人：___

姓名：____性別：____年齡：_____身份證編號：____聯絡電話：_______委託人：___

茲委託受託人____為我的代理人，全權代表我辦理下列事項：

一、處理暮雲春樹公路366弄116號2601室房產的出售事宜;

二、此房產出售過程中涉及到的所有相關事項的處理。

代理人在其許可權範圍內簽署的一切有關檔案，我均予以承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。

代理人無轉委託權。

本授權委託書自委託人簽字之日生效。

委託人：______年______月______日

委託人身份證影印件：受託人身份證影印件：

授權委託書（訴訟代理） 篇25

委託單位：

法定代表人：

法人授權責任人

姓名：聯絡電話：

身份證號碼：

工作單位：

現委託上述授權責任人作為我單位在____日常管理上的全權代表，代表法人簽署相關檔案，並承擔相應的法律責任。

本授權有效期為此授權書籤發之日起至法人代表書面宣告本授權作廢為止。

後附法定代表人身份證影印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權責任人身份證影印件(加蓋人名章或簽名)。

委託單位：(蓋章)

法定代表人：(簽名或蓋章)

法人授權責任人：(簽名或蓋章)

_____________年_____________月_____________日

說明：

1、法人授權委託書所簽發的`代理期限必須涵蓋代理人所有簽字為有效時間。

2、委託書內容填寫要明確，文字要工整清楚，塗改無效。

3、委託書不得轉借、轉讓，不得買賣。

4、代理人根據授權範Χ，以委託單位的名義簽訂合同，並將此委託書提交給對方作為合同附件。

授權委託書（訴訟代理） 篇26

授權委託書

委託人：

聯絡方式：

受委託人：            電話：

工作單位：北京市律師事務所           職務：律師

受委託人：             電話：

工作單位：北京市律師事務所           職務：實習律師

現委託上列委託人在我方與              糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

受委託人                的代理許可權：全權代理。含代為立案、調查取證，開庭陳述事實和理由，參加辯論、調解，領取訴訟文書，代簽法律文書，承認、放棄、變更、增加訴訟請求，進行和解，提起反訴等特別授權。

委託期限為：至本案本次起訴 一 審終結

委託人：

受委託人：

年   月    日

授權委託書（訴訟代理） 篇27

致：

我單位現委託作為我單位合法委託代理人，授權其

代表我單位進行_排管工程結賬工作。

該委託代理人的授權範圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署排管工程合同檔案和處理_預付款或進度款申請、工程結算等有關事務。

在整個結賬過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。

本單位將承擔該代理人行為的全部法律後果和法律責任,如委託人發生變更，請及時通知上海東捷建設(集團)有限公司。

代理人無權轉換代理權。

特此委託。

代理人姓名：倪衛剛性別：男年齡：51歲職務：排管業務經理身份證號碼：

法定代表人(簽章)：

單位全稱：日期：

附：委託代理人身份證影印件

授權委託書（訴訟代理） 篇28

委託人：__________

身份證號：__________

住址：__________

聯絡電話：__________

受託人：__________

身份證號：__________

住址：__________

聯絡電話：__________

我與受託人系________關係，位於________(權 )房屋屬於我個人財產，現因特殊情況,我不能親自辦理房屋過戶的相關手續,特全權委託____________作為我的合法代理人辦理如下事項：__________

到 市房產管理部門及相關部門協助上述房屋的購房人 辦理房屋產權過戶及國有土地使用權轉移登記等相關事宜。對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案,我均予以認可,並承擔相應的法律責任。

委託期限：__________自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委託人(簽字、按捺)：__________

_____年 _____月 _____日

受託人(簽字、按捺)：__________

_____年 _____月 _____日