醫院感染管理工作自查彙報
我院醫院感染管理工作自查彙報
遵照衛生局關於醫療質量檢查有關醫院感染管理要求,現將我院
上半年醫院管理工作總結彙報如下:
一、 醫院感染機構
1、 院領導分工專門有一位副院長負責預防保健工作,領導
掛帥,全院也完成了醫院感染三級網:醫院感染管理委員
會…醫院感染管理科…各科室醫院感染管理負責人(醫師)
和環境消毒監測護士,領導重視、機構建全、職責明確、
分工負責,定期招開會議,每週下科室進行檢查督促醫院
感染工作,由於領導重視,各級職責明確,運轉良好。
2、 醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。
3、 經常性到病案室檢視病歷,檢查督促醫院感染病例的填
報工作符合上級要求,做好醫院感染病例漏報補登工作。
4、 制定和執行醫院感染管理各項規章制度,如:消毒隔離
制度、細菌學監測制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌
操作制度、傳染病報告制度等。
5、 抓好宣傳教育、培訓工作,今年上半年已對新畢業醫護
人員進行了培訓及考核和全院醫務人員進行院內感染管理
及傳染病知識考核,成績達優秀以上。
6、 醫院感染管理能做到標準化、規範化,去年發放了衛生
部新制定編寫的《醫院感染管理彙編》給各科室,以供學
習應用 7、 醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析,
上半年醫院感染率達4.82%,傳染病漏報率為“o”。
二、 醫院感染監測得到有效落實:
我院有完善的監測制度
1、 各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。
2、 對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛、等)每月監
測一次,含氯消毒劑(如健之素等)每天監測。
3、 對紫外線燈的強度每月監測一次。
4、 壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月有生物指
示菌監測。
5、 一次性物品(注射器、輸液器等)用後即在本科室作初
步浸泡處理,然後統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無
害化處理。
6、 藥劑科對配製的大輸液、消毒液也有嚴格的監測制度。
7、 醫院感染管理科對重點科室採取定期監測與不定期抽
查相結合。
8、 手術室、產房、供應中心、製劑室能嚴格區分清潔區、
半清潔區、汙染區,並有相應的配套設施。
9、 全院各重點科室的細菌監測都能按疾病控制中心要求
基本達標。
三、 抗菌素使用情況
上半年抗菌素使用率77.9%各科室基本按照《中山市人民醫院抗生素使用管理方案》,合理使用抗生素。
四、存在問題:
1、個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格,如:個別醫生進入
ccu室無換鞋。
2、消毒、滅菌觀念有待加強。
3、有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。
4、對傳染病卡的填報工作欠缺認真(有漏項現象)。
1、感染率:
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┃ 月份 ┃ 感染 ┃ ┃ 月份 ┃ 感染 ┃ ┃ 季度 ┃ 感染 ┃
┃ ┃ 率% ┃ ┃ ┃ 率% ┃ ┃ ┃ 率% ┃
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┃ 1 ┃ 5-2 ┃ ┃ 5 ┃ 6.8 ┃ ┃ 1 ┃ 4.7 ┃
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┃ 2 ┃ 5.7 ┃ ┃ 6 ┃ 5.1 ┃ ┃ 2 ┃ 4.9 ┃
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┃ 3 ┃ 3-3 ┃ ┃ 7 ┃ 3.8 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 4 ┃ 4.4 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃上半年 ┃ 4.8 ┃
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2、送檢率:
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┃ 月份 ┃ 送檢 ┃ ┃ 月份 ┃ 送檢 ┃ ┃ 季度 ┃ 送檢% ┃
┃ ┃ 率% ┃ ┃ ┃ 率% ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 1 ┃ 48 ┃ ┃ 5 ┃ 61 ┃ ┃ 1 ┃ 48.2 ┃
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┃ 2 ┃ 52 ┃ ┃ 6 ┃ 52 ┃ ┃ 2 ┃ 51 ┃
┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫
┃ 3 ┃ 44 ┃ ┃ 7 ┃ 52 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 4 ┃ 52 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃上半年 ┃ 51 ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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3、漏報率:
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┃ 月份 ┃ 漏報 ┃ ┃ 月份 ┃ 漏報 ┃ ┃ 季度 ┃ 漏報 ┃
┃ ┃ 率% ┃ ┃ ┃ 率% ┃ ┃ ┃ 率% ┃
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┃ 1 ┃ 1. 3 ┃ ┃ 5 ┃ 7. 1 ┃ ┃ 1 ┃ 2. 1 ┃
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┃ 2 ┃ 2. 6 ┃ ┃ 6 ┃ 4. 6 ┃ ┃ 2 ┃ 8. 97 ┃
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┃ 3 ┃ 2.4 ┃ ┃ 7 ┃ 7. 6 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 4 ┃ 8. 6 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃上半年 ┃ 5. 16 ┃
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抗菌素使用率:
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┃月份 ┃使用 ┃ ┃月份 ┃使用 ┃ ┃
┃ ┃率% ┃ ┃ ┃率% ┃ ┃
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┃1 ┃ 74. 3 ┃ ┃ 5 ┃ 80. 4 ┃ ┃
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┃ 2 ┃ 74. 9 ┃ ┃ 6 ┃ 77. 9 ┃ ┃
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┃ 3 ┃ 73 ┃ ┃ 7 ┃ 66. 5 ┃ ┃
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┃ 4 ┃ 74. 5 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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5、調查病人數(病歷):
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┃ 月份 ┃ 實查 ┃ ┃ 月份 ┃ 實查 ┃ ┃ 季度 ┃ 實查 ┃
┃ ┃ 率% ┃ ┃ ┃ 率% ┃ ┃ ┃ 率% ┃
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┃ 1 ┃ 83. 8 ┃ ┃ 5 ┃ 85 ┃ ┃ 1 ┃ 85. 6 ┃
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┃ 2 ┃ 91. 7 ┃ ┃ 6 ┃ 93 ┃ ┃ 2 ┃ 92. 5 ┃
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┃ 3 ┃ 82 ┃ ┃ 7 ┃ 85. 7 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 4 ┃ 98. 7 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 上半年 ┃ 89. 3 ┃
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預防保健科
醫院感染管理科
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