自行協議書（精選3篇）

自行協議書 篇1

甲方：

乙方：

事件概括：____年____月____日____時____分，駕駛________車(牌照號________)由行至________公路________公里處時，與前面正常行駛的________車(牌照號________ )相撞，造成________當場死亡。現(甲方)與

(乙方)就死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

1、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣________萬元，大寫________萬元)。

2、甲方將上述____萬元於本協議簽訂後當日付給乙方____萬元，剩餘的____萬元於____年____月____日前一次性付給乙方。

3、上述費用支付給乙方後，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。

4、甲方履行付款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就________死亡一事向甲方要求其他任何費用。

5、甲方履行二次(最終)付款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的.結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

6、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

7、本協議內容甲乙雙方均已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人在場，乙方有

在場共同見證並都已對協議內容表示滿意。

8、本協議為一次性終結處理協議。

9、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：乙方：

代表：代表：

日期：

自行協議書 篇2

甲方：（受害人父親）__________身份證號碼：__________

（受害人母親）__________身份證號碼：__________

（受害人兒子）__________身份證號碼：__________

法定代理人：__________身份證號碼：__________

（受害人妻子）__________身份證號碼：__________

乙方：（駕駛人父親）__________身份證號碼：__________

（駕駛人妻子）__________身份證號碼：__________

_____年_____月_____日_____時分許，駕駛車牌號為_____的_____車行駛至時發生交通事故，致_____死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自願達成如下協議：

一、乙方自願一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目（包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等）共計_____萬元（小寫：__________元）整。

二、甲方同意接收上述賠償款項，並放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關係人再向乙方提任何要求，由甲方負責。

三、本協議簽訂後，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的.方式解決（如提供死亡證明、火化證、户籍註銷證明等）。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。

四、乙方於_____年_____月_____日已向甲方_____支付賠償金_____元，乙方應在本協議生效之日起_____日內向甲方支付賠償金_____元，剩餘款項_____元於_____日內全部付清。未付款項採取轉帳方式轉入_____銀行帳號。賠償金支付後由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。

五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門説明本協議的情況，出具相關文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償；甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除；若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還於乙方，從新協商或由有權機關處理。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金壹拾伍萬元。

九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

十、本協議一式四份，自兩方簽字後生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。

附：交警部門賠償計算表

甲方：（簽章）

_____年_____月_____日

乙方：（簽章）

_____年_____月_____日

見證人：（簽章）

_____年_____月_____日

自行協議書 篇3

甲方：

乙方：

事件概括：____年____月____日____時____分，駕駛________車(牌照號________)由行至________公路________公里處時，與前面正常行駛的________車(牌照號________ )相撞，造成________當場死亡。現(甲方)與

(乙方)就死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

1、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣________萬元，大寫________萬元)。

2、甲方將上述____萬元於本協議簽訂後當日付給乙方____萬元，剩餘的____萬元於____年____月____日前一次性付給乙方。

3、上述費用支付給乙方後，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的'方式、後果與甲方無關。

4、甲方履行付款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就________死亡一事向甲方要求其他任何費用。

5、甲方履行二次(最終)付款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

6、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

7、本協議內容甲乙雙方均已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人在場，乙方有

在場共同見證並都已對協議內容表示滿意。

8、本協議為一次性終結處理協議。

9、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：乙方：

代表：代表：