醫療糾紛賠償協議書(精選3篇)
醫療糾紛賠償協議書 篇1
甲方:××××××××醫院
乙方(患方):
患者基本情況:
姓名: 性別: 年齡: 住址:
住院號:
患者 於 年 月 日在甲方住院,診斷為:⑴ ⑵ 。住院 天,患者治療結果:死亡、傷殘、好轉、痊癒。
乙方認為 是甲方造成的。
甲方認為 。
經過協商,雙方就該爭議自願達成如下賠償協議:
一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計 元。
三、賠償款給付時間:
四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。
五、(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於年月日從醫院運出自行處理。
六、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金 元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份,甲乙雙方各執一份,報 衞生局一份。
甲方: 乙方:
見證律師(或公證):
年 月 日
醫療糾紛賠償協議書 篇2
甲方:*醫院
乙方:(患者或其家屬)
鑑於患者曾於*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決;故,甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條 本協議相關數據如下:
職工平均工資: 元
城鎮居民平均生活費: 元
城鎮居民最低生活保障金: 元
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項:
第三條 甲方同意於本協議生效後*日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項,且不得已本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
醫療糾紛賠償協議書 篇3
甲方: ——
地址: —— 聯繫電話:——
乙方: 性別: 年齡: 身份證號碼:
住址: 聯繫電話:
與患者關係: 郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬:
甲乙雙方就患者 (身份證號碼: )於 -年-月-日因診斷 ——在甲方門診發生的醫療糾紛,乙方認為甲方造成本人醫療傷害,現經雙方友好協商一致,自願達成如下協議,以便共同遵守。
一、
二、甲方同意一次性補償乙方人民幣—— 元,並全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之間行相應處理的費用人民幣——元醫療費用。
三、甲方在調解書生效後十日內,根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用,乙方收到甲方給付補償費後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
四、乙方承諾本協議生效後,自收到甲方所給付的——元人民幣補償款之後,此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責任,並承諾不會從事或者散佈任何可能影響甲方名譽的行為。
五、甲方如果違反本協議的約定,應向乙方支付上訴賠款的十倍 人民幣的違約金;乙方如果違反本協議的約定,則除退還其依據本協議所取得的——元 人民幣的補償費外,還應向甲方支付 該費用的十倍人民幣的違約金。
六、本協議一式貳份,甲、乙雙方各持一份,貳份協議書具有同等法律效力。
七、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。
甲方:(蓋章) 乙方:(簽字)(患者本人)
年 月 日 年 月 日
見證人:(簽字)
年 月 日
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