患者請假條（精選3篇）

患者請假條 篇1

科　　病區 患者姓名　　性別　　年齡　　歲 住院號　　牀號

醫師：您好!

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日　　時至　　日　　時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

特此申請。

患者本人(簽名+指模)：　　　　 科　　病區　　同意醫生：

時間：　　年　　月　　日　　時 時間：　　年　　月　　日　　時

(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時)

患者請假條 篇2

住院部：

患者 (住 牀)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：

回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，並向我説明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切後果責任自負，與醫院無關。

請假人： 與患者關係：

聯繫電話：

年 月 日

患者請假條 篇3

x鄉衞生院住院部：

我是你院xx科xx室號病人，以收住入院接受治療，因今天時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

請假人：

x年xx月xx日時分