轉院證明格式範文（通用5篇）

轉院證明格式範文 篇1

州(市)醫保：

我院 科患者 (單位： )，診斷 ，因病情需要轉往 進一步診治請予以辦理有關手續為謝! 注：此證明如無病情摘要無效。

(醫療機構簽章)

年 昆明市新型農村合作醫療轉診轉院證

姓名： 性別： 年齡： 地址： 醫療證號： 疾病診斷：

就診醫院 科室

轉診轉院去向 轉入 醫院 科室或首診 醫院 住院日期 轉診轉院日期 轉診轉院理由： 科主任簽字：

醫療機構意見： 醫務科(醫保科)主任簽字：

市合管中心

審批意見

審核人簽字： 簽章 年月日

科室簽章 月 日

轉院證明格式範文 篇2

轉院證明

轉診時間： 年 月 日

轉出醫院： 轉入醫院：病人姓名： ，性別：男、女，年齡： 歲 住址： 初步診斷： 簡要病情：

醫生簽名： 轉出醫院蓋章： 年 月 日

注：本轉院證明一式兩份，轉出醫院存擋一份，轉入醫院一份。

轉院證明格式範文 篇3

轉 院 證 明

我院 醫院： 人員類別： 在職 退休 其他 住院號： 目前診斷：

轉住貴院繼續治療。自 年 月 日入院至今已發生醫療費總額元(保留至角分)，其中醫保費 元(保留至角分)，個人支付 元(保留至角分)。

醫院(等級： ) (院醫保部門蓋章)

二○ 年 月 日

轉院證明格式範文 篇4

茲有 同志,身份證號碼:

自 年 月 日至今在我單位工作,任 職務。其本人月收入為人民幣(大寫) 元,特此證明。

上述內容真實無誤，我單位對此承擔相應的法律責任。

單位公章

年 月 日

備註：

1、單位全稱：

2、法定地址：

3、單位人事(勞資)部門負責人姓名：

4、聯繫電話：

5、傳真號碼：

6、郵政編碼：

轉院證明格式範文 篇5

姓名__________，性別__________，身份證號碼____________________，該同學為我校__________(高、中)職__________專業全日制在校學生，學制__________年，入學時間為__________年__________月，電子註冊學籍號為__________。我校代碼為__________。

特此證明

(學校公章)

__________年__________月__________日