民事賠償協議書
民事賠償協議書
(參考格式)
協議雙方:
甲方: , , 年 月 日出生,
身份證編號: 。
乙方: , , 年 月 日出生,
身份證編號: 。
, , 年 月 日出生,
身份證編號: 。
乙方系×××的妻兒。×××(系甲方僱工)於 年 月 日在為甲方(系
×××生前僱主)勞動時,因電擊死亡。為解決因×××死亡的善後賠償事宜,
甲、乙雙方經協商一致,達成以下協議:
一、因×××家屬來滬料理×××後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火
化前的生活費,由甲方承擔。
二、發生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金,計人民幣×××萬元。
五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲於 年 月 日存於 在
銀行開立的存款帳户內。在甲方向 名下存款帳户存人該賠償款時,乙方應
向甲方出具收款收據。
六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務後,乙方不再以其他任
何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本
協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發生爭議,自行不能協商解決的,由上海市 人
民法院管轄。
協議人:
甲方: 乙方:
簽訂日期: 年 月 日
簽訂地點:
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