工傷鑑定申請表實例
工傷鑑定申請表
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關係:
申請人地址:
郵政編碼:
聯繫電話:
填表日期: 年 月 日
填表説明
1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.
2,申請人可以是用人單位,工會組織或受傷職工,直系親屬.如申請人為用人單位或工會組織的,需加蓋公章.
3,申請人與受傷害職工關係一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位.
4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關疾病,填寫疾病名稱.
5,診斷時間一欄.職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫.
6,職業病名稱按照職業病診斷書填寫;接觸職業性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的不添.
7,受傷者事故經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果.
8,受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意工傷認定,以上所填內容是否真實.
9,用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字並加蓋單位公章.
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
家庭詳細
住 址
職業,工種或工作崗位
入廠時間
年 月 日
工作單位
單位工傷保險參保日期
年 月 日
職工工傷保險參保日期
年 月 日
申請認定工傷或視同工傷
事故時間
年 月 日
診斷時間
年 月 日
傷害部位或疾病名稱
傷害程度
輕傷□重傷□死亡□
接觸職業病危害時間
接觸職業病危害崗位
職業病名稱
單位工傷保險參保編號
職工個人養老保險編號
受傷害經過簡述:
受傷害職工或親屬意見:
簽字
年 月 日
用人單位意見:
法定代表人簽字
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:
年 月 日
-
優秀學生申請書怎麼寫十二篇
優秀學生申請書怎麼寫篇1尊敬的領導:我叫x,學號x。我是來自x省x市甦家屯區x鎮。十五歲那年母親去世,加上那時剛剛蓋了新房,家裏欠下了許多債,這些年家裏主要經濟來源是十幾畝的耕地,每年的'收入也只能夠生活,所以欠下的債也一直還不上,父親無奈之下把果樹地,房子,拖...
-
有關班主任申請書範文集錦(精選24篇)
有關班主任申請書範文集錦篇1轉眼又是一年,又到了寫班主任申請的時候了。每當這個時間我都會覺得有很多話想説,而又覺得無從説起。思忖再三,還是寫點實際的吧。首先,我想當班主任,可是我想教語文課,因為那是我的專業,也是我業餘愛好的一種。相信我必須能夠比此刻的英...
-
申請貧困户的申請書十篇
申請貧困户的申請書篇1X村委會:我叫,女,現年XX歲,身份證號:,現住X縣X村委會X村號。我家中現有人口4人,屬低保户,家中四人沒有固定工作,加上我已年邁,無勞動能力,家庭生活僅靠兒子和兒媳在外打零工來維護,還有一位孫女完瑪草,正在X中學高三部讀書,孫女非常熱愛學習,對我家庭來...
-
學生家庭貧困認定申請書(精選29篇)
學生家庭貧困認定申請書篇1尊敬的校領導:您好!我是__班的__x,出生在一個貧窮而落後的村莊。當我從村裏懷着夢想走進這所學校時,我覺得一切都是那麼美好,充滿期待,很有動力,因為我可以通過自己的努力去贏得自己想要的,實現自己的人生價值。可一踏入學校,我就有一股無形...