關於仲裁申請書怎麼寫參照（精選4篇）

關於仲裁申請書怎麼寫參照 篇1

申請人：胡__

性別：男

年齡：37歲 身份證號：__

民族：漢

家庭住址：瀏陽市__縣

通信地址：瀏陽市__縣

聯繫電話：152__199827

被申請人：瀏陽市__機械設備製造有限公司

性質：股份制

單位地址：瀏陽市__319號

法定代表人：肖__

聯繫電話：13__

公司負責人：肖宏亮 總經理 電話：159__123435

鄧國富 經理 電話：139__497528

辦公地點：瀏陽市__路32號

證明人：唐__ 電話：187__007051

住址：瀏陽市__鎮

職務：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院後30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡__，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市__村。於20__年4月受聘於瀏陽市__設備有限公司工作。由公司先後指派在金剛__鞭炮煙花總廠和醴陵__與大瑤__分廠，以及__煙花廠進行鋼結構陽光棚製作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

20__年11月7日上午9時左右，本人在金剛__鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿後跟骨粉碎性骨折。於當日進駐瀏陽市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳後跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。於(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。於20__年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次複查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先後多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證(複印件)

2、被申請人公司營業執照(網查打印)

3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)

4、證人證明書(複印件)

5、申請人傷殘鑑定書(複印件)

申請人：

20__年 6 月25日

關於仲裁申請書怎麼寫參照 篇2

申訴人：

所在地址： 郵政編碼：

電話： 電傳： 傳真： 電報號碼：

法定代表人： 職務：

被訴人：

所在地址： 郵政編碼：

電話： 電傳： 傳真： 電報號碼：

案由：(寫明爭議案件的性質)

請求事項：(要求仲裁解決的具體問題)

事實與理由：

1、當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過。

2、當事人之間權益爭議的具體內容和焦點

3、實事求是地説明被訴人應承擔的責任

此致

仲裁委員會

附：1、證據

2、本申請書副本 份

申訴人：

年 月 日

關於仲裁申請書怎麼寫參照 篇3

申請人：____，性別____，____年____月____日出生，住址：____，身份證號碼：____。代理人：____，____律師事務所律師

被申請人：____公司，住所地：____，電話：____

聯繫人：____，聯繫電話：____

法定代表人：____，職務：____

申請事項：

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資____元(自____年____月至____年____月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關係的經濟補償金____元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資共計____元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自____年____月至____年____月的社會保險。

事實與理由：____

綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《合同法》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!

此致

____勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：____

____年____月____日

關於仲裁申請書怎麼寫參照 篇4

______仲裁委員會：

貴會受理的申請人______與被申請人______，______合同糾紛，因____________原因，我方無法在舉證期限內提交證據材料，根據貴會《天津仲裁委員會證據規定》，特申請延長舉證期限。

請予批准。

此致

______仲裁委員會

延期舉證申請人(簽字蓋章)

______年______月______日