工傷認定申請書範文(精選9篇)
工傷認定申請書範文 篇1
申請人:
被申請人:。
法定代表人:
委託代理人:
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由:x縣土地徵用整理儲備中心於20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給建築有限公司,在整理過程中,建築有限公司於20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。
此致
x縣勞動和社會保障局
申請人:
工傷認定申請書範文 篇2
申請人:,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×市×街,身份證號碼:,是××公司職工。聯繫電話。
被申請人:××公司,地址:。
法定代表人:任職務
聯繫電話:
請求事項
請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×公司職工,於×年××月被進入該公司,在崗位工作。在××年××月××日上班時間,發生工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在××市××醫院治療,診斷為,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》第×條的規定,申請人的受傷屬於工傷,鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):
×年××月××日
工傷認定申請書範文 篇3
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210x295634。
被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2019年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由2019年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,2019年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份
申請人:
20xx年**月**日
工傷認定申請書範文 篇4
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯繫電話。
請求事項:請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。
申請人:
20xx年**月**日
工傷認定申請書範文 篇5
嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210814。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話: 請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關係。2、交通事故認定書一份
工傷認定申請書範文 篇6
市勞動局領導:
我叫,女,19xx年生,中共黨員。20xx年7月武漢冶金建築專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業,分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場,被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風,第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心,送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑鬱,大腦反映遲鈍,思維發散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間裏,身心經受了常人無法想象的病痛折磨,可以説是不人不鬼,生不如死,多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔,四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元,而後續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑑定,並申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否,請批覆!
申請人:
申請日期:
工傷認定申請書範文 篇7
*市人民法院:
你院受理的原告侵權一案,你院正在審理中,因被告對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑑定的依據是:1*2*3。
在此,被告請求法院委託法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定,望准許。
申請人:
20xx年**月**日
工傷認定申請書範文 篇8
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯繫電話。
請求事項:請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。
為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。
此致
敬禮!
申請人:__
__年__月__日
工傷認定申請書範文 篇9
個人工傷認定申請書範文 *市人民法院: 你院受理的原告侵權一案,你院正在審理中,因被告對鑑定結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑑定,重新鑑定的依據是:1*2*3。 在此,被告請求法院委託法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定,望准許。
此致
申請人: 年月日
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