法院調解申請書
法院調解申請書一:
在填寫下面的申請表前,本人 保證已認真閲讀並理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的內容,並對自己的申請承擔責任。
我申請第 種和解方式(1、法官助理庭前調解;2、特邀調解員調解;3、商會調解;4、律師和解;5、保險公司和解)。
申請人:
年 月 日
法院調解申請書二:
請人:姓名(或用人單位名稱)性別s0100
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委託代理人
被申請人:姓名性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委託代理人
事由:因××××(事由)產生爭議,申請調解。
調解請求:
事實與理由:
為此,向××法院申請調解,請依法調解
(申請人簽名或蓋章)
年月日
法院調解申請書三:
(199×)民終字第××號
上訴人(原審原告)李雲,男,20xx年生,漢族,農民,住江浦縣劉新鎮孔灣村三組。
上訴人(原審原告)李徵,男,20xx年出生,漢族,學生,住址同上。
法定代理人李雲(李徵之父)。
上列當事人的委託代理人李強,南京正宏律師事務所律師。
上列兩當事人的委託代理人袁尚,男,教師,住江浦縣新城中學宿舍。
被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮集體商業總店(下稱商業總店),住所地江浦縣劉新鎮街道。
法定代表人朱平,商業總店經理。
委託代理人陳康,江蘇石城律師事務所律師。
委託代理人祝慶,男,江浦縣供銷合作社科長,住江浦縣供銷合作社宿舍。
案由:人身損害賠償
上訴人李雲、李徵不服江浦縣人民法院(20xx)江民初字第98號民事判決,向本院提起上訴,請撤銷原判,判令被上訴人商業總店賠償經濟損失。
20xx年10月12日李雲從商業總店購買煤油1公斤,次日晚17時許將其用於照明發生爆炸,致李雲、李徵父子被燒傷。經醫院診斷:李云為左上肢、右下肢10%面積ⅱ°燒傷;李徵頭、頸、胸、雙上肢13%面積ⅱ°~ш°燒傷伴感染。本院法醫景德鑑定李徵面部損傷屬五級傷殘。李雲父子住院治療期間,商業總店支付了醫療費1萬元。
爾後,雙方就賠償問題協商未果,李雲、李徵於20xx年5月訴至原審法院,要求商業總店賠償14萬元。原審法院判決李雲、李徵的訴訟請求後,李雲、李徵不服,向本院提起上訴。
本案在審理過程中,經本院主持調解,雙方當事人自願達成以下協議:
一、商業總店賠償李雲、李徵經濟損失4?2萬元。扣除已付1萬元,餘款3?2萬元,本調解書送達之日給付5000元,今年12月31日前給付5000元,20xx年6月30日前給付5000元,12月31日前給付5000元,20xx年6月30日前給付5000元,12月31日前給付7000元。
二、一審訴訟費250元,二審訴訟費50元,合計300元,商業總店負擔250元,李雲負擔50元。
上述協議,符合有關法律規定,本院予以確認。
本調解書經雙方當事人簽收後,即具有法律效力。
審判長:沈平
審判員:
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