醫療報銷申請書（精選17篇）

醫療報銷申請書 篇1

尊敬的xx縣民政局領導：

本人系________縣、________鎮、________村委會________組村民，女，________族，國中文化，現齡28歲。我於________年____月結婚後，由於家庭經濟狀況較為困難，並一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚後幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至________年初，與愛人考慮成熟後，決定準備生育要小孩。

________年____月____日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，並且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便於相互照顧和治療的安全性，最後在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。

因此，________年____月____日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，於________年____月____日初步治癒出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！

特此申請

申請人：________村委會________組村民

________年____月____日

醫療報銷申請書 篇2

尊敬的xx縣民政局領導：

本人系xx縣、金頂鎮、金龍村委會四組村民，女，白族，國中文化，現齡28歲。我於20__年5月結婚後，由於家庭經濟狀況較為困難，並一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚後幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20__年初，與愛人考慮成熟後，決定準備生育要小孩。

20__年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，並且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便於相互照顧和治療的安全性，最後在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。

因此，20__年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，於20__年4月17日初步治癒出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！

特此申請

申請人：金龍村委會四組村民

20__年6月8日

醫療報銷申請書 篇3

申請人：張__________，男，漢族，現年55歲，住__________縣。

申請人：王__________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住址同上，系張__________妻子

請求事項：

1、請求對申請人住房損失進行鑑定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑑定。

事實及理由：

申請人張__________、王__________訴樑__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院，貴院已經立案。本案的被告樑__________等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑑定及損失原因鑑定。

此致

__________縣人民法院

申請人：___________、___________

_______年_______月_______日

醫療報銷申請書 篇4

_________村委會：

我叫張，xx村西組村民，家有x口人，住房四間，一間平房，房屋結構是土木結構。家裏父母年邁，加之我的孩子長大，所以住房緊張，由於家裏經濟貧困，房屋年久失修，加之，前些年的地震災害導致居住十分不安全。今年____月份在拆除房屋時，由於房屋本身的安全隱患，發生了人身意外事故，造成一亡一傷，直接經濟損失18.5萬元，傷者的費用現無法估量。這樣以來，我重建住宅的計劃化為泡影。

目前，一是無家可歸，只有以臨時帳篷食宿，年邁多病的父母難以照料：二是經濟壓力十分困惑：三是田地裏的莊稼無錢耕種。為了儘快恢復重建工作，把受災損失降到最低限度，使我生產生活儘快恢復正常，為此，向政府申請災後重建住宅資金，望黨和政府温暖我的心，幫我完成重建住宅的願望為感！

申請人：_________

_________年____月____日

醫療報銷申請書 篇5

借款申請書

銀行分行：

X公司是本區股份制重點企業，為解決生產經營流動資金的困難，特向貴行申請流動資金貸款萬元，現將企業具體情況報告如下：

一、企業基本情況司始建於X年X月，位於，佔地面積.主要從事等經營業務。註冊資本X萬元，現有固定資產X萬元，從業人員X人，各類機械加工設備X餘台（套）。20__年實現產值X萬元，收入X萬元，實現利税X萬元，淨利潤X萬元。預計20__年實現產值X萬元，銷售收入達到X萬元至X萬元，實現利税X萬元至1500萬元。現已簽訂了銷售合同價款達X0萬元。本企業產品於X年通過了國際質量體系認證。近年來，先後承接了工程多項，受到了廣大客户的信賴和好評，先後被市、區政府和工商管理部門授予“重合同、守信用”先進企業。

二、為使企業平穩跨過將工廠搬進礦山這一創新，促使企業順利發展壯大，根據本公司生產經營實際需要，特向貴行申請，給予我公司流動資金貸款X萬元，以解決生產經營過程中資金短缺的問題。

三、關於借款期限，根據本公司今年的市場及礦山生產狀況特申請借款期限為兩年。

四、借款抵押物：我公司以現有的土地及地上附着物作為貸款抵押，申請此筆貸款。

五、本公司保證以高度的誠信按期償付本金和利息，以實際行動回報貴行對企業的關懷和支持。

公司名稱

20__年二月二十五日

醫療報銷申請書 篇6

尊敬的________派出所領導：

本人，男，________年____月____日出生，現居住________________，目前户口成員共4人：（本人）（妻子）（女兒）（外孫女）

女兒結婚時沒有辦理遷户手續，現在離婚了住在家中，但房屋窄小，一家人擠在一起很不方便。現為了解決工作、生活等問題，經與全體家庭成員協商一致，同意女兒與外孫女將户口分出，另行立户。特此申請！

敬請予以批准，為謝！

申請人：

________年____月____日

醫療報銷申請書 篇7

申請人名稱(中文)：_________________

(英文)：_________________

申請人國籍/地區：_________________

申請人地址(中文)：_________________

(英文)：_________________

聯繫人：_________________

電話：_________________

代理機構名稱：_________________

外國申請人的國內接收人：_________________

國內接收人地址：_________________

郵政編碼：_________________

商標申請聲明：_________________

集體商標

證明商標

以三維標誌申請商標註冊

以顏色組合申請商標註冊

以聲音標誌申請商標註冊

兩個以上申請人共同申請註冊同一商標

要求優先權聲明：_________________

基於第一次申請的優先權

基於展會的優先權

優先權證明文件後補

申請/展出國家/地區：_________________

申請/展出日期：_________________

醫療報銷申請書 篇8

海關審核意見申請編號：_________________送達日期：_________________初審意見：_________________初審日期：_________________複核意見：_________________複核日期：_________________審批意見：_________________審批日期：_________________

一、申請人情況

1、申請人名稱/姓名：_________________

2、申請人英文名稱：_________________

3、註冊國(地區)/國籍：_________________

4、註冊地/住所地(省/區/直轄市)：_________________

5、註冊地址/住址：_________________

6、法定代表人姓名(申請人為自然人的不填)：_________________

二、聯繫人情況

7、姓名：_________________代理人

8、註冊地/住所地(省/區/直轄市)：_________________

9、聯繫人單位及部門：_________________

10、通訊地址：_________________

郵政編碼：_________________

11、聯繫人電話：_________________

12、聯繫人傳真：_________________

13、聯繫人手機號：_________________

14、聯繫人電子郵箱：_________________

15、備註：_________________

三、商標註冊情況

16、商標名稱：_________________

17、商標註冊號：_________________

18、商標註冊機關：_________________商標局：_________________世界知識產權組織：_________________

19、註冊有效期：_________________

自年月日至年月日

20、商標註冊類別：_________________

21、核定使用商品：_________________

22、曾經被認定為馳名商標：_________________

認定日期：_________________

認定機關：_________________

23、備註：_________________

醫療報銷申請書 篇9

尊敬的校領導、班主任老師：

我是XX屆專業的學生，名字叫，學號是。本人曾在________年____月份因為違反了學校的規章制度。學校根據第x條第x款規定，給予我相應的嚴重警告處分。

經過這幾個月的時間來的深刻反思，我為自己當時一時貪玩的不理智行為深深感到內疚、追悔莫及，並對自己思想上的錯誤根源進行深挖細找，認清了違紀造成的嚴重後果。之所以發生違紀事件，是本人平時學習不夠、要求不嚴、思想覺悟不高。就算是有認識，也沒能在行動上真正實行起來。沒有紀律觀念和集體觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到沒有規矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以後，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足。所以這幾個月來，我處處嚴格要求自己，在紀律和學習上都比以前更加努力，現在我較之以前已經有了很大改變，現在的我，有較強的紀律觀念，也懂得了身為一名學生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學習和生活的細節中可能還存在有一定不足，不過我會努力把壞習慣全都改掉，成為一名優秀的學生的。“吃一塹、長一智”，今後我一定要和同學、班幹部以及學校社會加強溝通。保證今後不再出現類似違反校紀校規的情況。

之後，我也與班主任溝通他也沒有怎麼批評我，而是鼓勵我，希望我不要抱怨別人和環境，要勇敢的去面對錯誤，爭取後面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤。在與領導老師的交談之後，我不僅認識到了我犯的錯誤，還懂得了我後面該怎麼去做。事實上，這幾個月來，我也按老師們的希望在努力着。首先，思想上，不斷加強自己的修養，提升思想認識。與時俱進，瞭解社會發展動態，認識社會發展趨勢。作為中專生，剛剛進校的學生，我要讓自己知道以後要如何的去認真學習。好對以後自己出社會，為社會做一份有用的貢獻。

如今我已沒有曠課，偶爾因點事情遲到。但是我已經盡了自己的努力了。

以上是我在這幾個月來的主要表現，希望領導老師審查。並懇請學校領導老師准予取消處分。我非常感謝老師和學生會幹部對我所犯錯誤的及時指正，我保證今後不會再有類似行為發生在我身上，希望老師和同學們在今後的工作、生活、工作中多多幫助我，幫助我克服我的缺點，改正我的錯誤。為了挖掘我思想上的錯誤根源，我在此進行了十分深刻的反思和檢討。也真心地希望我能夠得到改正的機會。請老師和同學們多多監督我。

相信老師看到我這個態度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀律進行挑戰，是自己的一時失足，希望老師可以原諒我的錯誤。

由於本人今後人生的道路還很長，“懲前毖後，治病救人”，在此特申請學校撤銷本人的嚴重警告處分，給我一次改過自新的機會。

特此申請，望早日批准為盼!

此致

敬禮!

申請人：

________年____月____日

醫療報銷申請書 篇10

申請人：_________________

住所地：_________________

法定代表人(或代表人)姓名：_________________

被執行人：_________________

住所地：_________________

請求事項

撤回對(20_____)大民合初字第____)號民事判決書的執行。

事實與理由

申請人與被執行人借款合同糾紛一案，貴院於20_____年____)月____)日作出(20_____)大民合初字第____)號民事判決書，在本案執行的過程中，雙方就借款償還達成一致意見，申請人已收到申請執行的款項，故申請撤回對本案的執行。

此致

____________中級人民法院

申請人：_________________

_____年_____月_____日

醫療報銷申請書 篇11

申請人：______________建築工程有限公司，住所地：_____________

申請事項

請求貴院將位於________________用____________號土地委託評估機構對其市場價值依法評估。

事實和理由

申請人因與________________公司建設工程施工合同糾紛一案，目前在__________市中級人民法院已申請強制執行，該糾紛土地__________市__________工業路東浚國用____________第____________號土地現因強制執行問題無法確認其市場價值，特申請法院委託評估機構對該土地價值進行評估，以方便執行本案。

此致

_______________市中級人民法院

申請人：_____________工程有限公司

_____年_____月_____日

醫療報銷申請書 篇12

聯繫電話

原因

本單位（本人）現向許可機關申請註銷《食品流通許可證》，提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。

申請人簽字（蓋章）：指定代表或委託代理人簽字：

______年____月____日______年____月____日

醫療報銷申請書 篇13

xx鎮衞生院：

我們村衞生室始終堅持集體辦院，實行“五統一”管理。管理體系完善，領導班子健全，財務制度健全，整個衞生室管理有序，運轉正常。

我村衞生室現有職工xx名，其中在職職工xx人，在編不在崗xx人，專業技術人員結構合理，各類人員能夠依法執業行醫，設備運轉正常。我衞生室管理制度健全，各科室制度有業務需求相關的各類崗位職責和管理制度，並規範上牆。衞生室內外環境優美，各科室管理規範，各種物品整潔有序。我衞生室認真開展堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。收費價格，藥品目錄，藥品價格公示上牆，採取各種便民、利民措施，嚴格執行診療規範，不斷改善服務態度，提高服務質量，為農民提供優質、高效、便捷的醫療衞生服務。

我衞生室設有中西醫內科、婦產科、兒科、外科、中西醫結合骨傷科、五官科、口腔科、痔瘻科、婦幼防疫科，西醫外科人員技術力量雄厚，各科室醫務人員工作制度、職責均公示上牆。為搞好新型農村合作醫療試點工作，切實解決農民羣眾“看病難，看病貴”的問題，我村衞生室特申請設為新型農村合作醫療（門診、住院）定點醫療機構。望上級批准為謝！

特此申請！

申請人：

申請日期：

醫療報銷申請書 篇14

你好，商標申請書填寫模板：

申請人名稱(中文)：_________________

(英文)：_________________

申請人國籍：_________________

申請人地址(中文)：_________________

(英文)：_________________

是否共同申請：_________________□是□否

代理組織名稱：_________________

商標種類：_________________□一般□集體□證明□立體□顏色

商標説明：_________________

優先權初次申請國：_________________

申請日期：_________________

申請號：_________________

類別：_________________

商品/服務項目：_________________

(附頁：_________________頁)

申請人章戳(簽字)：_________________代理組織章戳：_________________

代理人簽字：_________________

注：

1、未委託代理的，不需填寫代理項目。

2、申請商標的種類在“商標種類”一欄的方框中選擇(一般、集體、證明三項只能選其一，立體和顏色可以多選)。

3、共同申請註冊同一商標的，申請人名稱/地址欄填寫代表人名稱/地址，同時在“是否共同申請”一欄選擇“是”，其他共同申請人在申請表附頁填寫名稱(不需要填寫地址)。

4、收費標準：受理商標註冊費1000元，10個商品/服務項目以上(不含10個)，每超過一個，另加收100元。受理集體商標註冊費3000元，受理證明商標註冊費3000元。

5、“商標説明”一欄填寫內容：商標圖樣外文的含義、特殊字體的文字表述、立體/顏色商標的説明。

商標註冊申請書(附頁)

其他共同申請人名義列表：_________________

醫療報銷申請書 篇15

_______________派出所：

本人_______________，__________歲，户籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________户籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前夫_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前夫_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據__________市户籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人户口遷移到原籍__________區__________路__________號_____________小區__________號。

望早日批覆!

申請人：_________________(手寫簽名)

_____________年_____月__________日

醫療報銷申請書 篇16

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。

委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

醫療報銷申請書 篇17

________________區工商局：

我公司與__________(地方)_______________公司於_______________年_____月簽訂合作協議，成立“_____________融資租賃公司”

經濟性質：_________________融資租賃

地址：_______________________________________，公司面積：______________平方米。

負責人：______________。

投資總額：______________萬元。

經營範圍：_________________、_______________等設備租賃、金融租賃。

經營期限：_________________年。工人人數：______________人。

請貴局給予批准。

_________________公司(蓋章)

(投資方蓋章)

__________年_____月_____日