承包工程安全生產責任書範本（精選5篇）

承包工程安全生產責任書範本 篇1

為了更好的貫徹落實《建築安全生產管理規定》和《建築施工安全檢查標準》等法律法規，不斷加強和完善對所屬工程施工項目的安全生產、文明施工項目管理工作和強化設防工作，杜絕重大事故的發生，減少一般事故，確保社會穩定和每位上崗職工的人身安全及家庭幸福;增強項目負責人安全生產的責任，確保公司的年度安全生產、文明施工目的的實現，公司與工程施工的項目經理特簽定安全生產經濟承包責任合同書如下：

一、 安全生產管理目標

1 、必須牢固樹立“安全第一，預防為主”的方針，要視安全生產責任重於泰山，時刻牢記 “以安全為效益，以質量為發展;生產必須安全，安全為了生產，生產必須服從安全”的原則。

2 、堅決杜絕三級以上重大傷亡事故的發生。

3 、負傷頻繁程度嚴格控制在3‰以下。

4、 施工項目本年度必須杜絕直接經濟損失2萬元以上的責任事故。

5、堅持以防為主，堅決消滅一切不安全的因素;杜絕隱患的萌芽發生和存在。

6 、認真貫徹落實頒發，《建築施工安全檢查標準內容》，對施工現場安全生產、文明施工達標合格率必須達到100%。

二 、安全管理職責

1 、工程項目經理是建築施工安全第一責任人，負責全面貫徹落實各級的安全生產責任制，對施工現場的安全工作全面負責。

2 、貫徹執行《建築法》、《勞動法》、《建築安全生產管理規定》和上級主管部門的安全生產、文明施工的規定及規章制度

3 、施工現場管理人員，必須配代袖章和工作卡，嚴格履行職責，努力做好安全的宣傳教育、技術交底和檢查監督工作，有計劃的開展各項安全活動。

4 、施工現場內的特種工作人員持證上崗率必須達到100%，技能工作必須按建設部門下達的比例經培訓合格後方能上崗操作。

5 、在做好安全工作的同時，必須抓好文明衞生管理工作，預防各種傳染病及中毒、中暑等各類事故的發生，努力提高和做好職工的精神狀態、生活活動，確保職工的身體健康。

6 、在做好安全工作的同時，要加強對全體職工的法制宣傳教育工作，警惕並做好施工現場內的綜合治理工作，必須搞好流動人口的暫住户口及育齡婦女的計劃生育管理工作。

7 、必須實施20xx年度公司制定的目標責任書和安全生產、文明施工目標管理措施的執行落實，確保公司本年度各項目的的實現。

三、 確保安全工作，實施保證措施

為確保本年度安全生產的需要，在建施工項目為確保安全生產，施工建築面積在3000平方米以下的交安全生產保證金5000元;3000平方米以上的10000元，如發現單位工程存有違章指揮、違章操作等違反安全管理規定的現象和隱患的都要扣除部分保證金;全年完成安全目標的單位，工程竣工後公司按規定將安全保證金全部退還，並視貢獻或成績分別獎給工程項目部1000---3000元。

四、 安全檢查監督的制度及方法

1 、公司每月自5日開始，對所屬在建施工的項目工程進行以職能科室及有關技術人員組成的安全生產、文明施工檢查組，按《建築施工安全檢查標準》每項檢查評分以衡量安全生產、文明施工的現場和亮化水準。

2 、公司安全科實行定期或不定期的檢查工作，及時解決在施工安全生產中存在的不安全因素，並填寫下發隱患整改通知書，項目部必須按“三定”措施按期完成。

3 、施工項目部根據工程進度，安排當日工作時，必須認真填寫施工日誌，開展好班前會及活動，並做好班前的安全技術交底和檢查工作。

4 、工程施工項目按規定必須設有一名專職安全員，負責安全生產的各項檢查監督工作，發現問題及時解決;對存有隱患險情較大的問題，安全員有權停工並及時彙報領導排除險情。

5、 各工程項目施工人員必須支持公司安全科簽定的安全生產經濟合同書的考核指標工作。

五、 安全生產獎罰規定

1 、工程項目在施工中，每輕傷一人罰款500-1000元，造成三級事故的罰款20xx-3000元，並在公司範圍內下文通報。

2 、公司檢查工作中，如達不到安全生產、文明施工的，不合格的施工現場，給予警告和通報批評，並罰款20xx元，工程項目經理寫出書面檢查並制定可靠的整改措施。

3 、如被區建設局及上級部門檢查安全工作通報批評的施工現場，嚴重影響公司聲譽的，給予項目經理撤消施工資格，並罰款20xx-3000元。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

承包工程安全生產責任書範本 篇2

甲方：

乙方：

根據 項目部總體施工進度，現有乙方負責該項目的 工程，為了貫徹“安全第一，預防為主”的方針，進一步狠抓現場文明施工管理，確保我公司“0123”的安全管理目標及保護企業財產免受損失，保障施工操作人員的生命安全和健康，堅決杜絕“死亡、重傷、火災、觸電、機械傷害及坍塌事故”的發生，控制一般事故頻率在0.1‰之內，為明確雙方在生產過程中的安全生產責任，確保工期，特擬定以下條款供雙方執行：

一、甲方責任：

1、為乙方提供現場臨時用電電源;

2、抓好現場協調工作;

3、加強對乙方監督管理工作，發現隱患有權責令停工整頓對違章指揮或違章作業的單位、個人進行批評教育或進行罰款處理;

4、與乙方進行進場人員安全教育等相關手續的簽字。

二、乙方責任：

1、乙方施工人員在現場必須服從甲方安全管理人員的指揮、監督，決不能違章作業，嚴格執行甲方的各項規章制度和勞動紀律;

2、進入施工現場，必須佩戴好安全帽、佩戴好胸卡、高空作業佩戴安全帶，履行上崗前的安全三級教育手續;

3、乙方在安裝前提供有關資質證書及安裝方案;

4、施工現場臨電不私自亂拉亂接，需用時找乙方現場值班電工協調。但要自備配電箱、電錶、漏電保護器及電纜線等。但在施工中要將電源線高掛，不準隨便拖地而走，更不準將電源線泡在水中及使用塑料結、花線做電源線，要預防破皮漏電而導致觸電事故的發生。

5、特種作業人員要持證上崗，並且要嚴格執行安全操作規程辦事，決不能違章作業;

6、電焊工，氣割、焊工在施工現場作業必須持證上崗，操作要嚴格執行安全操作規程辦事，決不能違章作業。同時其他無證人員不準從事電焊、氣割焊作業，否則一切按違章作業處理。

7、在施工現場不準酗酒、打架、吵鬧及刑事案件發生;

8、做好現場的防火、防爆、防盜等相關工作，自備足夠的消防器材等;

9、使用塔吊作業，吊物時要注意自己和他人的安全，認真配合塔司、信號指揮人員吊裝工作。

10、要維護施工現場的一切防護設施，不能隨便亂拆，萬一施工不便時要經安全部門同意後再次拆除，否則一律不準亂拆。

11、乙方每天早班前要給單位的作業人員進行班前的安全教育，並且做好班前安全活動記錄，甲方安全科隨時檢查記錄，一旦發現沒有記錄或不及時、不詳細，甲方安全科有權按規定進行罰款處理。

12、乙方在施工中要正確使用安全帽、安全帶、絕緣手套等安全保護用品，如因工人使用不當或不使用安全保護用品而造成的傷亡事故由乙方負責承擔一切經濟損失和刑事責任。

13、乙方在施工中如有違章作業現象應接受甲方施工管理人員和安全管理人員的罰款處理並積極配合簽字手續。

14、如甲方在施工中，有違章指揮，乙方有權拒絕施工。如甲方強行違章指揮施工時而發生的安全事故由甲方負責承擔。

以上幾條，望雙方認真執行，若乙方在施工中因自己不小心或違章而造成的損失由乙方自己承擔與甲方無關。

本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效，單項工程結束後無效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

承包工程安全生產責任書範本 篇3

甲方： 乙方：

聯繫地址：

聯繫電話：

聯繫地址： 聯繫電話：

為貫徹落實國家關於安全生產的方針政策和《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規，落實安全生產責任制，切實加強對生產過程中的安全管理，保障從業人員安全和健康，減少經濟損失，經甲乙雙方平等協商，特簽訂本合同。

第一條 資質審查及報備

乙方承諾具備《中華人民共和國安全生產法》和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件;列入國家和本合同所在地地方規定的特種作業範圍的項目，乙方應提交先關的特種作業資質或資格證書原件供甲方查驗，並提交複印件供甲方存檔。

第二條 組織架構

乙方承諾建立、健全安全生產規章制度和操作規程，設置安全生產管理機構。乙方單 位負責人為本合同的安全生產第一責任人，負責乙方人員的安全教育，負責在甲方公司內的生產和生活安全，做好安全保衞工作。

乙方必須制定明確的生產負責人，便於生產過程中的協調、聯繫;必須配備安全生產管理人員，對安全生產狀況進行經常性檢查，並將檢查及處理情況記錄在案。

第三條 安全教育

乙方生產前，必須對施工人員進行安全教育，掌握本職工作所需的安全生產知識，並向作業人員如實告知作業場所所存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施。

第四條 生產組織

乙方必須遵守國家、行業及甲方有關安全生產管理規定，嚴格按安全標準組織生產。

1、 乙方應在生產組織設計和生產方案中編制有關質量、安全及文明生產保證措施， 完善安全防護和文明施工條件，服從甲方的審查和監督。

2、 乙方應採取各種合理的預防措施，防止生產過程受非安全因素干擾(包括但不限 於非法和打鬥等不良行為)，確保現場安定、生產質量和保護車間及鄰近人員的生命、財產安全。

3、乙方應嚴格遵守甲方車間生產安全管理規定，甲方也會盡力為乙方提供協助服務。

4、生產過程中甲方有權隨時進行檢查，制止違章作業，並對違反安全規定的行為責令 停工整頓。同時，對甲方未提及的安全隱患，乙方有責任及時提醒甲方。

第五條 安全防護和文明生產

乙方應嚴格按照安全防護和文明生產的規定組織生產，採取必要的安全防護措施，消除事故隱患，隨時接受國家、行業、甲方等單位的監督檢查。

1、 生產人員必須佩帶相應的防具，特種作業人員(包括但不限於焊工、電工等)必 須持證方可上崗。

2、乙方承包區域需要明確重點防火部位和各種消防器材的使用，做好設備及材料的 安全及管理工作，保持承包區域的清潔，對外發生的污染及火災事故的全部責任應由乙方承擔。

3、 乙方在禁止甲方已安裝有特殊設備的場地中，或在其他動力設備、輸電線路、地 下管道、密封防震車間、易燃易爆物品存放地段進行生產及其他活動。

第六條 事故處理

乙方必須認真做好防止發生安全生產事故和按鍵的預防工作。由於乙方的管理不嚴，防範工作不落實，所發生的安全生產事故或案件，均由乙方承擔全部責任。甲方由於乙方發生安全生產事故和案件遭受損失的，乙方應當全額賠償甲方。

1、 發生質量、安全事故後，乙方應當按甲方應爭事故處理流程，採取緊急措施組織 搶修、恢復生產，並在15分鐘內電話告知甲方，在事故發生後12小時內向甲方提交書面的 事故分析報告;同時按政府有關部門要求處理，主動配合事故調查處理。

2、 乙方應對生產過程中的生產安全負責，包括人身安全、設備安全和網絡安全，由 於乙方安全措施或生產不當造成的損失，全部由乙方承擔。

3、對甲方所提供的項目數據、文字資料以及其他保密資料，乙方保證履行保密義務，保證不提供給第三方。否則，由此造成的損失和責任全部由乙方承擔。

4、生產作業安全生產事故包括但不限於：人員因公傷亡、火宅、車輛安全、員工犯 罪、治安刑事案件以及通信網絡或互聯互通事故、通信電源、信息安全事故等。

第七條 本合同的有效期 年。

第八條 本合同未盡事宜，雙方本着友好協商原則處理。甲方、乙方對事故責任有爭議的，應按政府有關部門的責任認定協商處理。如果不能協商達成一致，任何一方可向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。

第九條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字並加蓋公章之日起生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

承包工程安全生產責任書範本 篇4

為認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，切實搞好本項目的安全管理工作。明確雙方的安全責任，確保施工中人身、電網、設備等安全，根據國家有關法律、法規要求制定本合同。本項目發包人*有限公司(以下簡稱“甲方”)與承包人建設集團有限公司(以下簡稱“乙方”)經雙方協商簽訂如下：

第一條 工程項目：中心工程

第二條 施工地址：

第三條 甲方安全責任

1、開工前對乙方進行施工安全技術交底，並應有書面記錄或資料。

2、要求乙方制定施工安全措施，在開始施工前報甲方備案。

3、向乙方及時傳達上級、地方政府部門等關於安全生產的有關文件精神。

4、有協助乙方搞好安全生產、防火管理以及督促檢查的義務。甲方有權檢查督促乙方執行有關安全生產方面的工作規定，對乙方不符合安全文明施工的行為進行制止、糾正併發出安全整改通知書，直至清退出場。

5、指派安全科同志負責與乙方聯繫安全生產方面的工作。

6、有權對乙方參與施工的人員進行安全技術知識和安全工作規程的抽考。

7、乙方在施工中發生的人員傷亡、電網、設備等事故，甲方有權負責調查、統計上報。乙方在施工中如發生國務院《特別重大事故調查程序暫行規定》所規定的特大事故，甲方有權督促乙方立即通知當地政府和公安部門，要求派人保護現場;並有權要求乙方提供事故調查書面結論及處理意見。

8、加強對安全生產工作的領導，指揮部下設安全科。配足專職安全員，全面負責抓好工程的安全工作。

9、不得要求乙方違反安全管理規定進行施工。因甲方原因導致的事故由甲方承擔責任。

第四條 乙方安全責任

乙方作為工程項目的承包單位，應全面負責本工區的安全生產工作，對工程施工過程中發生的人身傷害、設備損壞等事故承擔安全責任。乙方應切實履行以下安全責任：

1、乙方所提供的承包工程要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。

2、乙方必須貫徹執行國家有關安全生產的法律法規，必須制定相應的安全管理制度;嚴格執行《建築法》、《安全生產法》、《建築工程安全管理條例》、《浙江省建築安全生產管理條例》等有關規程及其他安全生產規定、制度。

3、現場施工應遵守國家和地方關於勞動安全，勞務用工法律法規及規章制度，保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關規定，為施工人員進行人身保險，配備合格的勞動防護用品、安全用具。

4、施工期間，乙方應設有相應的安全保衞工作組織，設立專職安全保衞員。乙方指派作為安全工作聯繫人。

5、建立崗位安全生產責任制，把安全責任落實到人。同時根據國家的相關規定，提取經費作為安全經費。做到專款專用。

6、乙方一切施工活動，必須編制安全施工措施，施工前對全體施工人員進行全面的安全技術交底，並在整個施工過程正確、完整地執行，無措施或未交底嚴禁佈置施工。

7、乙方用於本工程項目的施工機械、工器具及安全防護用具的數量和質量必須滿足施工需要，並經有資質檢驗單位檢驗符合安全規定，乙方對因試用工器具不當所造成的人員傷害及設備損壞負責。

8、開工前，乙方應組織全體施工人員進行安全教育，並將參加安全教育人員名單(包括臨時增補或調換人員)報給甲方備案。特種作業人員必須有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。施工期間，要定期召開安全生產例會和進行安全生產教育。

9、乙方應在施工區域設立足夠數量的安全警告標誌牌，標牌製作要規範，懸掛要醒目。

10、乙方不得超越指定的施工範圍進行施工，禁止無關人員進入施工現場。

11、乙方施工過程中需使用電、水源，應事先與甲方取得聯繫，不得私拉亂接。中斷作業或遇故障應立即切斷有關開關。

12、乙方施工過程中應做到工完、料盡、場地清，確保安全文明施工。

13、乙方必須接受甲方的監督、檢查，對甲方提出的安全整改意見必須及時整改。

14、乙方施工過程中發生人身傷亡、電網和設備等事故或危機生產運行的不安全情況，應立即報告甲方，並積極配合調查。

15、發生以下情況停工整頓，因停工造成的違約責任由乙方承擔：

(1)人身傷亡事故;

(2)發生施工機械、生產主設備嚴重損壞事故;

(3)發生火災事故;

(4)發生違章作業、冒險作業不聽勸告的;

(5)施工現場髒、亂、差，不能滿足安全和文明施工要求的; 乙方應執行國務院《特別重大事故調查程序暫行規定》、《企業職工傷亡事故報告和處理規定》和《電業生產事故調查規程》。對人員在施工中發生的人身傷亡事故，還必須立即用電話、電傳或電報等向事故所在地的政府安全管理部門、公安部門、工會報告，按規定組織調查處理，並由乙方統計上報;如發生國務院《特別重大事故調查程序暫時規定》所規定的特大事故，還應立即通知當地政府、公安部門，並要求派人保護現場。

乙方應將事故調查組的事故調查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。

第五條 甲乙雙方聯繫方式及響應時間：甲乙雙方應以工作聯繫單、傳真、電傳等書面形式送達對方。雙方在接到對方的書面聯繫時，應於*小時內予以響應。

第六條 施工安全保證金

甲方預留工程履約保證金10%作為乙方的安全文明施工履約保證金。乙方在施工過程中未發生人身重傷、電網和設備及以上事故，於工程竣工驗收後將該保證金全額退還;若施工過程中發生下列安全事故，扣除相應的安全保證金：

(1)發生人身死亡事故、電網和設備重大事故，扣除全部安全保證金

(2)發生人身重傷事故、電網和設備事故，扣除50%安全保證金

(3)乙方人員發生違章行為的經濟處罰，按處罰規定從安全保證金內扣除

第七條 違約責任

1、由於甲方或乙方責任造成對方或第三方的人身傷害、設備損壞等財產損失，由責任方承擔相應責任，並賠償對方或第三方因此造成的全部損失。

2、合同履行中發現乙方提供的有關資質材料無效，甲方有權解除合同，並由乙方承擔由此造成的一切損失。

3、乙方未設置安監人員;未能正確、全面執行安全技術措施、施工組織設計;施工人員為掌握本工程項目特點及施工安全措施;用於本工程項目的施工機械、工器具及安全防護用品不滿足施工需要，甲方有權要求乙方立即停工整改。由此引起的後果及損失由乙方承擔。

4、乙方人員安全工作規程抽考不合格，乙方應承擔**元/人次的違約責任;特種人員無證上崗乙方應承擔**元/人次的違約責任。

5、乙方對甲方提出的安全整改意見不及時整改的，每逾期一天，乙方按**元至*元/天承擔違約責任。

6、施工過程中發生人身傷亡、電網和設備事故有隱瞞行為的，除接受政府有關部門處理外，過錯方應承擔*元至*元/次的違約責任。

第八條 甲乙雙方約定的其他事項：

第九條 本合同執行過程中，如發生爭議，由雙方協商、調解解決;若經協調、調解不能解決爭議的，任何一方可以向當地人民法院提起訴訟。

第十條 本合同由雙發法定代表人或其授權的代理人簽署並加蓋單位章後生效，全部工程竣工驗收後失效。

第十一條 本合同正本一式二份，副本*份，合同雙方各執正本一份，副本*份，當正本與副本的內容不一致時，以正本為準。

甲方：(蓋單位章) 乙方：(蓋單位章)

法定代表人或其委託代理人：

年 月 日 法定代表人或其委託代理人： 年 月 日

承包工程安全生產責任書範本 篇5

甲方：

乙方：

依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建築法》、《中華人民共和國安全生產法》及其他有關法律、法規。為了保證雙方生產安全，明確各自的安全管理職責和應當採取安全措施，就本工程的安全生產施工事項達成以下協議：

第一條：建設單位：

工程名稱：

工程地點：

第二條：乙方資質及安全生產條件：

乙方的資質名稱：

乙方的安全生產條件：

説明：乙方應將資質、安全生產資格證書、安全生產條件有關資料原件送給甲方審核並對資料真實性負責，資料複印件交到甲方工程管理部備案。

第三條：乙方現場負責人及安全生產管理人員：

乙方現場負責人：________;安全生產管理人員：

第四條：甲方的責任和權利

1、向乙方提供本單位的安全生產規章制度。

3、對乙方安全生產進行監督、檢查和管理，對違規、違章行為有權制止，限期整改，並根據具體情況進行處罰。

3、對乙方所制定的安全方案和安全技術措施進行審查、審批和檢查落實，對無方案、無措施和措施不落實的有權停止施工，限期整改，並根據具體情況進行處罰。

第五條：乙方的責任和權利

1、乙方負責人是安全生產的第一責任人，對安全生產負全責。

2、乙方的安全目標應與甲方總體安全目標相一致。

3、嚴格執行甲方的安全生產管理制度及甲方的質量、職業健康安全、環境管理體系標準。遵守國家有關法律、法規、國家標準或行業標準和安全技術操作規程。

4、建立健全安全生產保證體系及安全組織機構，設立專職安全生產管理人員，建立健全現場安全責任制和消防安全責任制度。

5、乙方的項目負責人、專職安全生產管理人員和特種作業人員應按照國家有關規定經過培訓考核合格後，持崗位證上崗。

6、乙方投入現場的全部機械及各類生產工具，必須經檢驗合格，符合國家的有關標準並遵守操作規程。

7、乙方必須為從事危險作業的人員辦理意外傷害保險，支付保險費，並將保單複印件交給甲方備查。

8、根據工程特點在施工組織設計(或施工方案)中編制安全技術措施和施工現場臨時用電方案，達到一定規模的危險性較大的分部分項工程編制專項施工方案。做好安全教育和安全技術交底工作，保證進場施工人員經過安全教育，必須持本崗位有效證書上崗。

9、施工過程中對人的不安全行為，物的不安全狀態，作業環境的不安全因素和管理缺陷進行控制。嚴格按照安全施工要求進行施工，杜絕強令員工冒險作業和違章作業現象出現。

10、乙方施工現場的安全控制由乙方單位負責人負責。服從監理單位、建設單位對施工現場的安全管理。

11、按部頒JGJ59—99標準要求對施工現場進行有效控制。如有嚴重違反JGJ59—99標準保證項目條款，甲方單位有權提出停工並罰款。

12、平時進行安全檢查，對安全隱患及時整改。對甲方單位簽發的安全檢查整改通知單應無條件地整改。

13、乙方有權對甲方的安全管理提出合理化建議。

14、每月在規定的時間內及時向甲方上報各種安全統計數據。

15、乙方在施工過程中一旦發生安全事故，應當按照國家有關傷亡事故報告和調查處理的規定，及時如實上報;生產安全事故發生後，乙方應當採取措施防止事故擴大，保護事故現場。按照國家有關規定進行調查、處理，作好事故的善後處理工作。同時必須明確事故的責任主體為乙方，不得將經濟損失和矛盾轉移到甲方。不得將事故隱瞞不報。

16、乙方在施工中必須加強安全管理，由於管理不到位造成負面影響，乙方將承擔全部責任，並承擔由此給甲方造成的名譽及經濟損失。

17、向甲方單位交納安全保證金時，繳費額為承包合同總金額的___%，並在進場前劃到甲方單位。

18、如果乙方不遵守本合同條款，甲方將取消其分包商資格，不再繼續與其合作。

第六條：其他

1、本合同簽訂後，未經雙方共同協商同意，任何一方不得私自改動或終止。

2、本合同與工程合同具有同等效力，期限與工程合同一致，如果工程合同工期有變動，本合同期限也隨之變動，工程施工結束以後，本合同也一同解除。

3、合同履行過程中發生爭議時，雙方應協商解決，如果協商不成，雙方可以向仲裁機構申請仲裁。

4、本合同自簽訂之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲 方： 乙 方：

代 表： 代 表：

日期： 年 月 日