安全责任书模板十三篇

安全责任书模板 篇1

为贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，按乡党委、政府关于安全生产工作的要求，进一步理顺建筑施工安全管理工作机制，加强安全管理，明确建筑施工安全责任，从源头上预防和减少不安全事故，结合实际，特制定本目标管理责任书。

1、施工方承建的项目，要认真贯彻执行国家、市和县的安全生产方针、政策及法规。严格执行建设项目安全设施同时设计、同时施工、同时使用的“三同时”制度。

2、项目经理依法对所施工的工程安全生产工作全面负责，是安全生产第一责任人。要建立健全安全生产责任制度和安全教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并积极配合乡安全监督管理办公室的安全检查，对检查出的问题要在规定期限内进行整改。

3、项目负责人对列入建设工程概算的安全作业环境及安全措施所需费用，应用于施工安全中，不得挪作他用。

4、项目负责人必须设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员不少于1人。

5、项目负责人必须在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，配备消防灭火器材，并在施工现场设置明显的安全警示标志。

6、实现目标管理，加大施工现场事故隐患治理力度，坚决遏制重特大安全事故发生，杜绝死亡事故的发生。如发生安全事故了应立即停止施工，并积极开展救援措施。

7、工程开工前15日内办理工程开工备案手续，将单位工程人员组织、安全文明施工投入、施工现场总平面图等信息准确填写，报乡人民政府备案批准后方可开工。

8、工程开工前15日内办理安全报监手续，同时与建设单位、监理单位做好安全评估，签订防护用品费用预约。未办理安全报监的，不得开工。

9、塔吊在使用之前必须向相关部门报检，检测合格后方可使用。

10、其它未注明的责任详见国家、市和县有关建筑施工安全管理法令法规。

乡政府印章：__________ 施工单位印章： __________

乡政府法人签字：__________ 项目负责人签字：__________

日期：_______________

安全责任书模板 篇2

甲方：

乙方：*

为深入贯彻执行《安全生产法》，进一步提高安全生产意识，落实安全管理制度，强化施工项目部安全管理。结合我工地实际情况，完善我工地安全目标管理，切实以“安全第一，预防为主”的方针来指导我们的工作提高责任心，杜绝各类事故的发生，保障工人的身体健康和国家财产不受损失，我公司(项目部)特与你单位签订以下安全生产责任书。

一、操作前必须做好自身安全防护，确保个人和他人的安全。

二、严格执行焊工安全操作规程，电焊工必须持证上岗。施工操作人员必须认真执行施工现场临时用电安全技术规范。

三、电焊机、电焊机的外壳必须符合要求;必须接地良好，其电源的装拆应由专职电工进行。

四、防雨、防潮要做好，把线、地线禁止与钢丝绳接触，严禁用钢丝绳或电机设备代替零线。

五、工作结束，应切断电源，将设备收入库中。

六、认真按照高空作业的安全操作规程进行操作，施工作业中用水、电、火的运用必须同甲方和工程开发单位提前协商，确定使用程序及范围。

七、施工作业过程和外出工地中因工作过失造成的人员伤亡事故，由乙方自行负责，甲方不负责任何连带责任，同时乙方还要承担地方政府对甲方的事故罚款费用及按《安全生产法》的规定承担相应法律责任。

八、施工过程中乙方人员必须要保护好施工现场各项设施、设备的完好性和成品保护;严禁破坏、乱搭、乱拆等现象。如有损坏，将由乙方负责承担一切恢费用。

九、严禁抛掷、在架体上嬉戏、打闹，材料应放在指定的地点分类堆放整齐。

十、乙方必须做到安全文明施工，配备发放劳动保护用品，并正确使用，佩戴，坚持安全定期检查，及时整改和消除作业中安全隐患与不安全因素。

本书一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方(盖章)乙方(盖章)

法人或委托单位代理人：

日期：

负责人：

安全责任书模板 篇3

为配合教委关于实施新课改，加强学生素质教育,积极开展社会实践活动的指示，X年3月24日，高X级部分班级组织学生外出春游，教育学生热爱亲近大自然，增强绿色环保观念。学校对组织学生春游的安全工作十分重视，做了十分细致的安排。现将春游安全要求公布如下：

1、学生一切行动听从老师指挥，参加春游的学生必须遵守学校春游纪律，树立安全第一的意识，严格自律，不做任何违反安全纪律和法律法规的事情。

2、乘车时不得大声喧哗、下座位，不得把头和手臂放到车窗以外，不得干扰司机正常驾驶。

3、到达目的地后要听从老师安排管理，不得私自脱离集体。

4、游览过程中不得去禁止的区域活动、不得涉水，不攀岩，不爬树，不做任何给自身或他人带来危险的事。

5、遵守春游纪律，不得在景区内追跑打闹，不得在上山路上超越、推搡，避免伤害事故的发生。

6、不得随意损害公共设施，不得损害任何农作物，不得随便乱扔垃圾。

7、不得购买携带弹弓、弓弩、打火机等可能伤害人身安全的物品。

8、不得吸烟和违规使用明火，如有违反将承担相应的责任。

9、注意饮食安全，不得饮带酒精的饮料。不得购买不干净和过期的食品，如果自己做饭，一定注意做饭安全，防止烧伤烫伤。

10、保管好随身携带的钱和相机等贵重物品，避免丢失。

11、保持通讯畅通，如果身边有紧急事件发生，一定在及时报告老师。

以上11条要求需全体学生共同遵守，如有违反所产生的后果责任完全自负。

开县临江中学校 学生集体签名：

X年XX月XX日 X年XX月XX日

安全责任书模板 篇4

为了认真落实冬季取暖期间安全防护措施，切实做好冬季师生取暖、交通、消防等安全工作，消除各类隐患，严防危及师生安全事故的发生，使全 校有一个稳定的教学秩序和良好的教学环境，确保师生人身和学校财产安全，特制定本责任书：

1.各班班主任为本班第一责任人，要高度重视，切实加强对班级安全工作的领导和管理。

2.各班主任要按照维护学校安全稳定目标管理责任制和一岗双责制度的要求，强化责任，真正把今冬明春取暖期间的安全防患措施落到实处。

3.严格做到事事有人管，不留死角，不埋隐患，将工作落实到每个环节、每个时段。

4.班主任要充分利用多种形式，有针对性的对学生进行广泛的安全宣传教育。

5.取暖前，各班级要进行一次取暖、消防为隐患的大检查，检查要仔细、细致、全面、彻底，发现隐患要立即整改，不能整改的及时上报学校。

6.各班级要认真按有关规定如期取暖，取暖期间，坚持每天检查和定期维护制度。

7.各班级必须确保冬季取暖期间各项安全工作落到实处，对由于工作责任不落实或落实不到位，而造成安全事故，对没有及时发现、整改安全隐患而造成严重后果的，按上级有关规定进行责任追究 。

校长：

年级班主任：

日期：

日期：

安全责任书模板 篇5

安全责任书

[学校与学生家长(监护人)签订] 学校____年级(____)班 学生姓名：___________

为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据《中国小幼儿园管理办法》、教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规，结合学校实际，特制订本安全责任书：

一、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

二、因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任。

1.学校的校舍、场地、其他公共设施以及学校提供给学生的学具、教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的。

2.学校的安全保卫和学校的消防设施、设备、管理等安全管理制度有明显疏漏，或者管理混乱，有重大安全隐患而未采取措施的。

3.学校向学生提供的药品、食品、饮用水等不符合国家或者行业的有关标准、要求的。

4.学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的。

5.学校知道教师或者其他工作人员患有不适宜担任教育教学工作的疾病，但未采取必要措施的。

6.学校违反有关规定，组织或者安排未成年学生从事不适宜未成年人参加的劳动、体育运动或者其他活动的。

7.学生有特异体质或特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的。

8.学生在校期间突发疾病或受到伤害，学校发现但并未根据实际情况采取相应措施，导致不良后果加重的。

9.学校教师或者其他工作人员体罚或者变相体罚学生、或者在履行职责过程中违反工作要求、操作规程、职业道德或者其他有关规定的。

10.学校教师或者其他工作人员在负有组织、管理未成年学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的。

11.对未成年学生擅自离校等，与学生人身安全直接相关的信息，学校发现或者知道，但未及时告知未成年学生的监护人，导致未成年学生因脱离监护人的保护而发生伤害的。

12.学校有未依法履行职责的其他情形的。

三、学生或者未成年学生家长(或监护人)由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，学生或者未成年学生家长(或监护人)应当依法承担责任。

1.独自或伙同他人到河、湖及游泳池或者其它地方游泳的。

2.随意攀高、翻越围墙、栏杆，摇晃体育器械，拆毁公共设施的。

3.购买不符合卫生安全标准的食品，吃不清洁的食物的。

4.来校与回家的途中，未经家长和学校同意，私自在外住宿的。

5.违反校纪校规，不听从安排，在走廊、梯子、过道间拥挤，在校内追逐打闹，在校内 外打架斗殴的。

6.不遵守交通规则，乘坐超载和未投保的客车、无牌无证车辆，乘坐报废车、农用车、摩托车等非客运车辆的。

7.违反交通法规私自骑车上学的。

8.携带管制刀具、易燃易爆物品进入校园的。

9.进入游戏厅等娱乐场所的。

10.学生放学后应立即离校回家，非学校和教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的。

11.在校园内玩火(住宿生不准在寝室内生火、点蜡烛、点蚊香)、玩电(住宿生不准在寝室乱搭电源线)、玩甩炮、火炮等。

12.学生或者其监护人知道学生有特异体质、或者患有特定疾病，但未告知学校的。

13.未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。

14.在上学、放学时，如遇到恶劣天气，家长(或监护人)必须亲自护送孩子上下学。来校与回家的途中发生的事故由学生家长(或监护人)负责。

15.学生或者未成年学生监护人有其他过错的。

四、因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应职责，行为并无不当的，无法律责任。

1.地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成的。

2.来自学校外部的突发性、偶发性侵害造成的。

3.学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难于知道的。

4.学生自杀、自伤的。

5.在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的。

6.其他意外因素造成的。

五、下列情形发生造成的学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任。

1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的。

2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的。

3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的。

4.其他在学校管理职责范围外发生的。

此责任书经签字之日起生效，至X年9月1日止。

班主任(签字)：____________ 联系电话：__________________

家长或监护人(签字)：__ _________ 联系电话：__________________

学生的特异体质、特定疾病、心理障碍(由学生父母亲自填写)：________________________________________________________________

X年 月 日

安全责任书模板 篇6

尊敬家长：

您好!春天是一个富有生命力的季节，也是一个美丽、神奇，充满希望的季节。如今正值春暖花开、万物复苏，为了让孩子们感受春的气息和色彩，特组织本次亲子走进大自然活动。

活动时间：20xx年6月19日(星期六)

活动地点：1、上午：《泉州闽台缘博物馆》;《西湖公园》;

2、下午：《惠安崇武古城》

参加对象：中大班幼儿和家长。

为了您及幼儿的出游安全，请您配合做好以下几项工作：

1、一切行动听从指挥，参加出游的幼儿及家长必须听从带队教师和学校领导的安排;

2、请家长对孩子进行一些出游安全教育，春游活动期间务必带好自己的孩子，保证幼儿的安全。期间妥善保管自己的衣物，防止丢失。

3、给孩子穿合适的衣服和便于动的鞋子。

4、上下车有序，在车上时，不得把头和手臂放到车窗以外，下车后不得乱跑;

5、注意饮食安全，不让幼儿喝生水和食用不卫生的食品。

6、定点返回，不得擅自离开群体活动，如有特殊情况请及时告知带队教师或者校领导。

7、和孩子交流“怎样做一个文明的游客”，并在游玩过程中提醒督促孩子自觉遵守。

预祝此次活动在各位家长的配合下取得圆满成功!

青苗幼儿园

20xx年6月9日

石狮市青苗幼儿园20xx年春季“亲子春游”活动安全责任书回执单

班级:______参加春游的幼儿姓名:_________参加春游的家长：__________

青苗幼儿园

20xx年6月___日

安全责任书模板 篇7

为了保证幼儿园教育工作的顺利进行，保证幼儿园日常教育工作的正常秩序，有效地保障幼儿在园安全以及幼儿园财产安全，根据幼儿园工作特点，特制定本园门卫保安人员安全工作目标管理责任书。内容如下：

一、门卫保安人员明确职责及其工作的重要性，树立强烈的责任心，严格做好本园的安全保卫工作。

二、每天负责按时开门、关门，钥匙严禁流入他人之手。

三、门卫保安应坚守岗位，在幼儿出入幼儿园的高峰期应严密注意幼儿园大门口的情况，防止幼儿擅离幼儿园，防止闲杂人等混入幼儿园。

四、幼儿入园时间过后，及时关闭幼儿园大门，有人来访，应经许可后填写会客单方可进入，幼儿因特殊原因需接回家的，和班级老师联系后方可离园。

六、门卫保安人员负责巡视检查幼儿园各处大门。作好监控等保卫工作。

七、门卫保安下班前应检查全园门窗，在确保无人在园后方可离园。

(此责任书一式二份，责任人和幼儿园各执一份)

园负责人: ________(签字) 责任人: ________ (签字)

20____年____月____日

安全责任书模板 篇8

本人自愿加入本次聚会出游活动，大家都是自愿结合出游，相互之间没有任何法律上的权利与义务。我声明：在活动中一切行为均属于个人行为，在活动中如果发生导致本人受伤或财产损失 时，一切责任由本人自己承担，与组织者及其旗下组织和他人无关，并且由本人独自承担 关于本人在活动中的任何法律责任。

为了全体同学们的出游安全，本次活动特制定安全责任书如下：

1、一切行动听指挥，参加出游的同学们必须听从活动组织者的安排;

2、在路途当中，必须遵守交通规则，不在马路上乱跑，嬉戏打闹;

3、一定要注意不要到深水地方去，不得游泳;

4、按时点名，如有其他事由需提前离开，请向活动组织者请假;

5、保护环境，不得在野外乱扔垃圾、有意破坏自然环境;

6、去厕所或其它离开集体时要结伴而行;

7、不得和陌生人接触;

8、不得随意损坏公共设施;

9遇到危险时及时向组织者汇报;

10、不得随便在出游地点购买物品，以免上当受骗;

11、一定要带好随身携带的钱和相机等贵重物品;

12、注意饮食安全;

13、定点返回，离开集合时，班干部一定要清查本班人数;

14、在集体游戏时一定要注意安全; 统一出发、统一归队，出现任何事故责任自担，均与组织者无关。

参加活动的全体同学签名:

安全责任书模板 篇9

春天是一年之中最美的季节，是同学们踏青春游的好时光。通过踏青春游活动，让同学们亲密接触大自然，欣赏春天美景。为了拓展同学们的视野，进一步感受春天的景色，同时锻炼身体，培养同学们团结协作意识，决定于X年4月13日举行骑自行车春游活动。为了认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，努力防止和减少各类事故的发生，保证同学们在春游活动的安全，为此制定了《安全责任书》。《安全责任书》内容如下：

1、 此次活动自愿参加，对于有任何情况不适合参加的同学，不得隐瞒，及时说明。因不能骑车的同学可结伴并在至少一名负责人带领的情况下选择坐车前往指定地点;

2、 一切活动听从班委和各个负责人的指挥;

3、 贵重物品自己妥善保管好，不外借;

4、 自行车分配到每个人，骑车前检查有无故障，及时说明。行驶中遵守交规，正常行驶，不得外借，因个人原因造成的损失，自行赔偿;

5、 春游期间，结伴而行，保证不单独行动，有事提前和班委及负责人打招呼。不得离开规定的活动范围，不要私自做主离开队伍或活动地点做其他事情。

6、 照相时，观察好周围环境，站稳了再照;

7、 文明旅游，自己携带塑料袋、报纸等物品，不随处丢垃圾，不乱折花草。携带食品适可而止，期间只有一顿午饭(不安排午饭时间);

8、 春游期间，不得组织有安全隐患的游戏，严禁同学做伤害同学、植物、动物或有危险性动作的事情，不得伤及他人;

9、 各班委及负责人携带好创可贴，祛暑药等必备物品，出发前必须清点人数，如有突发情况及时向班长汇报;

10、对于因违反以上规定或个人原因导致的重大事故，不追究班委及负责人法律责任;

11、本责任书自签订之日起生效至活动结束终止。

甲方：

乙方：

年 月 日

安全责任书模板 篇10

为了进一步贯彻公司“安全第一，预防为主”的方针，明确保安员的安全责任，加强对保安员的安全管理，保证本部门达到公司的安全运营目标，经过双方协商，签定本安全责任书：

第一条 责任对象为本公司所属的全体保安人员。

第二条 认真遵守国家法律法规和公司的安全生产管理规章制度，掌握本岗位的工作流程。

第三条 实行落实岗位责任制，坚持“谁在岗，谁负责”的原则，对因工作失职造成生产安全事故的，由在岗人员承担责任。

第四条 上班期间不准打盹、睡觉、聊天、看书看报、听收音机、玩手机等。对因脱岗、漏岗、睡岗发生的安全事故承担责任。

第五条 严格进出大厦物品的检查工作，一切危险物品不得进入大厦，物品出门需验证,如因玩忽职守造成损失的,承担赔偿责任。

第六条 按照巡逻路线对管理区域进行巡查，发现安全隐患及时处理和报告，及时制止违反安全管理的行为。

第七条 文明用语，礼貌待人;不打架斗殴、惹事生非，不做影响内部团结的事。

第八条 不在酒后上岗 ，任何时间不酗酒。

第九条 宿舍内不乱接乱拉电线，不用电炉在宿舍做饭、取暖，不躺在床铺上吸烟。否则，对由此引起的安全事故承担责任。

第十条 不得留宿非本单位工作人员在宿舍过夜。

第十一条 严格执行请销假制度，不在外过夜，对自己外出期间的行为负全部责任。

第十二条 本责任书一式两份，管理处和保安员各持一份，从签字之日起生效至保安员离职后终止。

项目经理： 保安员：

X年XX月XX日

安全责任书模板 篇11

为了发扬青年志愿者“奉献、友爱、互助、进步”的精神，使我青年志愿者能充分参加到活动中，更快地融入物机院团委学生会，了解团委学生会，我们部门策划了本次青年志愿者敬老院献爱心的活动。为了保证每一位参与者在活动中的安全，我内部机构成员已经分散责任制，保证参与者在安全融洽的氛围下展开此次活动。以此为前提，我部门特向学院团委提出此次活动的申请。在活动开展期间，活动参与者的一切安全由我青年志愿者协会负责。保证活动安全顺利完成。

具体的事项如下：

参与出游的学生要特别注意人身和财物安全，增强自我保护意识，须遵守下列规定:

(1)必须是自愿参与集体外出活动;

(2)必须遵守国家法律、院纪院规、交通规则，尊重民族地区的风俗习惯;

(3)严禁在危险场所从事活动，不得到险要地带游玩;

(4)注重礼貌待人，体现交大学子良好的精神风貌;

(5)按照负责人的统一安排开展活动，不得单独行动;

(6)积极协助负责人做好队员的安全事宜，杜绝各种安全事故的发生。

(7) 动过程中听从指挥，不要单独行动，遇到问题可与小组长或导游、带队老师联系，请不要擅自作决定;

(8) 得随意损坏公共设施;

(9) 点返回，离开集体时，指导教师和班干部一定要清查本班人数;

学生违反以上规定而造成的人生安全，财产损失以及其它事故，均由学生本人承担责任。

物理与机电工程学院团委组织部 20xx.05.10

安全责任书模板 篇12

一、严格遵守有关法律法规和单位的各项规章制度，爱岗敬业，作风正派。

二、维持公司所属范围内外区域的正常工作秩序，消除隐患，确保公司生产、财产安全。

三、坚持24小时值班，周六周日正常在岗，坚决杜绝各类安全事故和失窃案件的发生。

四、按规定开、关大门，对外来人员要主动询问、热情接待，并做好登记。严格禁止社会上的闲散人员，包括小商、小贩等入内。

五、坚守岗位，恪尽职守，对厂区内不定时巡逻。严格把守人员进出口关，上班时间无出门单或领导审批不得随意进出。

六、认真对单位公共物品的入出情况作好记录。 七、着装严整，按时上下班，认真履行值班登记制度。值班中发生、处理的各种情况在登记薄上进行详细登记。

八、认真检查出入车辆，停放要指定位置，不准乱停乱放。

九、认真学习有关消防安全知识，掌握各种器材操作技术及使用方法，提高防火意识，消除火灾隐患。

十、发现问题要及时解决，不能解决的要上报，同时采取有效的防范措施。发生事故要立即组织抢救并保护现场，及时报告。

十一、工作期间不得喝酒，不准随便离岗，室内外保持清洁、卫生。

十二、遇有治安、安全隐患等问题，要及时向局领导汇报，严重的可直接拨110请求协助。若发生因失职造成财产被盗或流失，由门卫承担一切经济损失。

X年XX月XX日

安全责任书模板 篇13

门卫是学校安全工作的重要责任人，负责学校安全与保卫工作，确保学校安全稳定，为我校创平安校园贡献力量。

二、责任要求：

1、门卫人员上岗执

勤要衣冠整齐，要文明执勤，礼貌待人，以理服人;认真填写值班日记，不准脱岗;门卫人员不得在门卫室留宿他人;无关人员不准进入门卫室;门卫人员要自觉爱护公共财物，搞好室内外环境卫生，门卫室不准存放与工作无关的个人品和他人物品;大门内外10米不得张贴标语、宣传品及广告等。

2、凡本校人员出校门，学生必须凭班主任的证明(请假条)。自行车进出校门一律下车推行，外来机动车辆必须减速、接受检查，未经准许不准进入校门。任何单位和个人，不得在门岗周边摆摊设点、堆放杂物及停放车辆。

3、外来人员进入学校，必须要有充分的理由，并填写来客登记表，未经准许不准进入校门。来访人员不得擅自进入被访者无关的部门、办公室、实验室、仓库等。来访者携带物品进出校，应自觉接受门卫的检查。

4、严禁进入出租车、拖拉机、三轮车、农用车、畜力车、载重车，特殊情况需进入的，必须经学校行政值周领导(或分管安全的领导)同意，方可进入校内，且不得影正常的教学秩序;任何私人推销、收购废品未经准许不准进入校园严禁小商贩进入校园;严禁校外闲杂人员进入校园晨练、晚逛、溜宠物、停放车辆和从事非法活动。

5、凡运输或携带公物出校门必须经学校行政值周领导(或分管安全的领导)同意，方可出校园。

6、加强课间巡逻，防止学生课间打跳、疯跳等引发的意外伤害事故的发生。

三、考核与奖惩年终由学校安全办公室组织考核，考核得分纳入学校综合标考核评定，凡发生重特大安全事故，当年不评优、不评职、不晋级，实行安全工作“一票否决制”，情节严重者学校将严肃处理直至追究法律责任。

四、此责任书一式两份，学校和门卫各一份，若有人员变动，由接任者继续履行。

xx国小(盖章) 校 长：

门 卫 门卫姓名：

签定时间： 年 月 日

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