非诉讼授权委托书范本（精选13篇）

非诉讼授权委托书范本 篇1

委托人：__________________________________________________________________________________________

受托人：__________________________________________________________________________________________

受托人：__________________________________________________________________________________________

现委托_______________在我与____________________________________________________________________一案中，作为我参加诉讼(或仲裁)的委托代理人。

代理人：____的代理权限为：代为申请诉前财产保全和诉讼保全;起诉立案;申请证人出庭;申请证据保全;申请调查取证;出庭、陈述事实;代为承认、反驳、放弃、变更诉讼请求;进行和解、调解;提起反诉、上诉;申请追加当事人、第三人;申请鉴定、重新鉴定和申请评估;申请诉讼中止;申请撤诉;代收法律文书;______________。

代理人：______的代理权限为：

委托人：

年月日注：

1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限

非诉讼授权委托书范本 篇2

委托人:

住址：

受托人:律师联系电话：

地址：

受托人:工作单位：

律师联系电话：

地址：

现委托上列受托人在本社本村与纠纷一案中，作为我方的___代理人。受托人不得损害委托人的利益。

代理人刘斌的代理权限为：承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解，提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理九龙镇佛塱大队经济社外嫁女经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

代理人广东高义律师事务所其他持证律师的代理权限为：承认、变更诉讼或仲裁请求、进行和解、调解，提出反诉或者上诉、代为申请执行、代为签收法律文书、代为办理外嫁女佛塱大队经济社社员资格确认、复议及行政诉讼一审、二审、强制执行、行政确认、社员资格确认成功后第一次全额分红、补贴款执行到位的相关事宜。

委托人：(签名或盖章)

20xx年月日

非诉讼授权委托书范本 篇3

委托人：____________

受托人：____________

委托人因____________________事由，需经______________办理，特委托__________律师事务所__________律师为代理人，代为办理。

代理人的代理权限如下：

________________________________________________________________________

上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。

委托人：____________

受托人：____________

____年_____月_____日

非诉讼授权委托书范本 篇4

委托人：

联系地址、方式：

受委托人：

工作单位：职务：

联系地址、方式：

受委托人：

工作单位：职务：

联系地址、方式：

现委托在我(单位)与

案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

委托单位：(签名或盖章)

年月日

填写说明：

1、本委托书供自然人、法人或其他组织的当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托单位应按有关法律规定，写明委托权限(一般代理或特别代理)，特别代理必须注明代理权限;

2、年月日上方应写明委托人名称、单位全称，单位须加盖

公章;

3、诉讼代理人的身份需符合《中华人民共和国民事诉讼法》第五十八条之规定，律师及法律工作者代理需一并提交律师事务所或法律服务所出具的律师函和律师、法律工作者执业证复印件，公民代理需一并提交近亲属关系证明或单位推荐书或社区、单位以及有关社会团体推荐书。

申请执行指南

一、申请执行符合哪些条件?

1、申请执行人是生效法律文书确定的权利人或其继承人、权利承受人;

2、申请执行的法律文书已生效，且法律文书确定的义务人(申请执行后称被执行人)未在确定的期限内履行;

3、申请执行人必须在法定期限内提出;

4、申请执行的标的应当是财物或行为;

5、属于本院管辖。

二、申请执行应提交哪些材料?

(一)对法院生效民事判决书、调解书申请执行的：个人申请：

1、申请执行书一份，写明执行的原因及依据，并由本人签名;2、身份证复印件一份(需核对原件);3、由案件承办人签字并加盖该庭公章确认生效的民事判决书或民事调解书原件一份，复印件两份;4、委托他人办理的提交一份授权委托书。

法人或其他组织申请：

1、申请执行书一份，写明执行的原因及依据，法定代表人或主要负责人签名、单位盖章;

2、法定代表人身份证明书及授权委托书各一份，法定代表人或主要负责人签名、单位盖章;

3、由案件承办人签字并加盖该庭公章确认生效的民事判决书或民事调解书原件一份，复印件两份。

如案件经二审的，应提交二审裁判文书已生效的证明，提交

一、二审裁判文书原件一份，复印件两份。

(二)对生效劳动仲裁裁决和商事仲裁裁决申请执行的：

1、申请执行人要提交仲裁委员会出具的送达证明原件;2、申请执行书一份，写明执行的原因及依据;3、申请执行人是个人的，提交身份证复印件一份(核对原件)，申请书由本人签名;申请执行人是法人或其他组织的，申请书由法定代表人或主要负责人签名、单位盖章;4、仲裁裁决书原件一份，复印件两份;5、委托他人办理的要提交一份授权委托书。

三、申请执行应注意哪些事项?

1、申请执行不能超过法定的期间。申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。期间自法律文书规定履行期间的最后一日起计算;法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。超过期间申请的，人民法院不予受理。

2、申请执行时，应提供被执行人的财产状况、财产线索、履行债务的能力和被执行人的具体地址等情况，否则，将承担执行不能的风险。如已了解被执行人的财产线索，自行查明财产状况有困难，可以向本院提出书面申请，请求调查并说明理由。

非诉讼授权委托书范本 篇5

项目 场地平整合同

发包人：

承包人： 签约地点：

签订时间：

厂房场地平整合同

发包人：

法定代表人： 联系方式：

地址：

承包人：

法定代表人： 联系方式： 资质等级： 邮箱：

地址：

依照《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就 项目土方施工工程项目事宜协商一致，订立本合同。

1、 工程概况

工程名称： 工程地址： 工程承包范围： 2、合同价格

2.1场地平整工程单价(含税)为每平米人民币 元(大写： 角整)，场地平整工程量为 平米，合同价格为： 元(大写： 元整)。

(1)此合同为固定总价，任何情况下均不作调整。

(2)合同单价已包含在施工过程中发生的一切费用。包括但不限于如下内容：±30cm土方平整、机械进出场费、场内外和沿线道路保洁费用、道路清洁费用、文明施工费用、周边协调、承包人合理的管理费、利润、税金等一切费用。3、支付方式

付款方式为待工程完工验收合格并出具验收合格单后一次性付清。承包人应向发包人提供符合合同并满足甲方财务要求的真实、有效、合法的发票，否则发包人有权迟延付款且不承担违约责任。

4、合同工期

4.1 工程工期：开工日期： 年 月 日，竣工日期： 年 月 日工期总日历天数为： 日。(或：本工程的开工日期以发包人发出的开工通知书中载明的日期为准，工期总日历天数为： 10 日。)

4.2 上述工期指自开工之日起的绝对日历工期，含冬雨季及恶劣气候(如大风、沙尘、冰雹、持续高温等)、政府政治性会议或其他事件(如大学联考、运动会、重大节假日)等因素，为不变期间。

4.3 工期如有变更，以发包人和承包人形成的书面确认文件为准;承包人不得以任何理由拖延工期;发包人对承包人进度计划的认可不减轻或免除承包人在合同中的义务和责任。

5、工程质量

5.1承包人必须按照国家规定的质量检验标准、施工验收规范和施工图组织施工。如有合理化建议应征得发包人同意，并办理变更手续后方可改变施工。

5.2工程质量符合 甲方验收 标准。 6、双方一般权利与义务 6.1 发包人的权利与义务

(1)向承包人提供与工程相关的资料，向承包人提供具备施工条件的施工场地并指定承包人的具体进场位置。

(2)及时履行合同中约定的竣工验收、结算义务。 (3)按合同约定向承包人支付合同价款。 6.2 承包人的权利与义务

(1)在签订合同之前，承包人已经对施工现场及其周边环境，进行了认真细致和全面的勘察及检查，并且已经就任何可能存在的疑问从发包人获取了足够的澄清和解答。承包人应对其就上述资料的任何理解、推论或解释负责。

(2)边坡修整必须能满足发包人及国家相关施工规范要求，以保证基础边坡的稳定。

(3)承包人负责挖土及运土过程中一切相关事务的处理(包括但不限于测量放线、组织开挖工程施工、人工清土、转运、机器设备组织与管理、运输道路维修、挖掘地面垃圾清运、环卫部门的检查等);

(4)承包人需严格按照发包人指示将所运土方运至发包人指定区域，未按照发包人指示进行的，发包人对此所运土方不予计量支付;承包人不得中途倒土、卖土。

(5)承包人应及时清理场地及运输道路洒落土方。按照当地政府要求对运至现场的土方进行覆盖。

(6)承包人负责按规定办理好有关环境保护、消防、安全生产和施工噪音管理等手续，因此而发生的费用已经包含在本合同价款中;如承包人未按本条约定及时办理上述手续，因此导致的相关行政主管部门的行政罚款由承包人承担，如因此给发包人造成损失的，承包人应承担赔偿责任。

(7)承包人负责妥善保护好地下管线和邻近建筑物、构筑物(包括文物保护建筑)、古树名木以及道路等公用设施;所有可能因此发生的费用已经包含在本合同价款中。

(8)承包人的施工作业不得对施工场地与公共道路的通道和公共道路系统及其功能造成任何损坏;否则，承包人应负责维修，如因此导致第三人遭受损失或招致行政处罚，承包人应负责赔偿或承担行政处罚责任。

(9)承包人有义务按照有关规定采取严格的安全防护措施，确保施工安全和第三者的安全;凡施工中发生的一切安全事故(包含但不限于承包人施工人员自身损害或致人损害)，均由承包人负责。

(10)承包人负责基槽周边维护，直至工程总包人进场。

(11)在签订合同之前，承包人已经对工作范围的地理、人文等环境了解清楚，在施工过程中对于周边村民等人为的干扰、恶意阻扰施工等行为，承包人应自行解决，损失的工期不予顺延。

7、 安全施工

7.1 承包方必须遵守国家和行业主管部门颁布实施的有关安全生产的法律规定及各项规定，严格按照安全标准组织施工。

7.2 承包方使用的各类机械、脚手架及防护设施，应有专人进行检查，并做好检查记录，确认符合安全标准时，持有本人特种作业操作证的人员方可操作。

7.3 承包人必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，并为施工场地内自有人员生命财产和施工机械设备办理保险，支付保险费用。

7.4事故发生时，发包人和承包人均有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。

8、 环境控制

承包人在施工过程中应遵守国家和行业主管部门颁布实施的有关环境保护的法律法规及各项规定，避免造成环境污染，对产生的扬尘、固体废弃物、噪声、有害气休、污水等加强管理与控制。

9、 验收

工程具备验收条件的，承包人应在工程竣工前 2 日，将验收日期以书面形式通知发包人，如发包人不能按期参加验收，须提前通知承包人，并与承包人另行商定验收日期，工期相应顺延。工程经检验合格，承包人应自验收合格之日起5天内向发包人移交竣工资料。验收如不合格，承包人应无条件配合发包人返工至合格。

10、违约责任

10.1如承包人未能按合同约定工期完工，每逾期一日，须向发包人支付 5000 元违约金。逾期超过5天的，发包人有权解除合同，承包人应支付签约合同价格的20%的违约金。除此之外，因工期延误给发包人造成其他损失的，承包人应负责赔偿。

10.2如承包人虚假计量土方，承包人应向发包人支付虚假计量数额2倍的违约金。

10.3承包人在施工期间倒土、卖土，或未将土方运至指定地点的，除赔偿发包人实际损失外还需向发包人支付违约金10000元/次。

10.4土方施工严禁超挖，因承包人违反发包人技术要求而造成的返工费用及发包人因此遭受的一切经济损失，均由承包人承担。

10.5因承包人违反本合同约定而产生的违约金、损害赔偿金等，发包人均有权在任何一次付款中直接予以扣除，不足部分有权向承包人追偿。

10.6发包人不能按照合同约定及时结算工程款，逾期30日仍不能支付的，之后每逾期一天，应向承包人支付应付未付款项的0.1%的违约金。该项违约金累加不超过签约合同价格的5%。因承包人原因致使发包人违约的，发包人无须支付上述违约金。

11、争议解决

因履行本合同发生的或与本合同有关的一切争议，双方协商解决，协商不成的，同意交由合同签订地人民法院解决。

12、其他

本合同一式陆份，发包人执肆份，承包人执贰份，均具同等法律效力。本合同未尽事宜经双方协商后列入补充条款与正文具有同等效力。本合同自双方签字盖章之日起生效。

13、附件 附件1 廉洁协议

附件2 营业执照副本复印件

附件3 签约代表授权委托书及身份证复印件 附件4 关于设计变更、工程签证相关事宜的协议 (以下无正文)

(本页为签字页)

发包人：(签章) 承包人：(签章)

签约代表：

签约代表：

电子信箱：

签约时间：

开户银行：

账 户：

监督电话：

董事长办公室：

非诉讼授权委托书范本 篇6

_____________单位:

本人因______________________原因不能亲自到______________办理________________兹授权委托_________(先生/女士)处理代办事项。委托人在权限范围内办理签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人(签名或盖章)：

委托人:

______年___月___日

非诉讼授权委托书范本 篇7

委托人(企业名称)：

地址： ，电话：

法定代表人：

受托人一： ，身份证号码：

工作单位： 职务： ，电话：

受托人二： ，身份证号码：

工作单位： 职务： ，电话：

委托人因需到X局办理 业务，特委托上述受托人代为办理。

受托人一的权限为：代为提交相关文件、材料，代为签收相关法律文书，和 。

受托人二的权限为：同上，或 。

委托期限：自 年 月 日至 年 月 日。

委托人声明：受托人在前述权限内所从事的有关行为均视为委托人自己的行为，由此产生的法律后果由委托人承担。

委托人签名及盖章： 受托人身份证复印件粘贴处

(负责人签名、企业公章)

年 月 日

非诉讼授权委托书范本 篇8

甲方：

身份证号码：

乙方：

丙方：

身份证号码：

根据 判决书，债务人 应支付甲方 元(大写： 圆整)， 但债务人丝毫没有履行还款义务，甲方因工作繁忙无暇讨收，故委托乙方向债务人 讨债。经甲乙丙叁方商讨协定，达成以下委托讨债合同条款：

一、甲方委托乙方向债务人追讨全部赔款 元人民币。

二、甲方支付乙方的报酬事债务人实际支付所到账户金额       %，(百分之         )

三、乙方无权直接向债务人 收取钱款，所还款必须交给甲方或甲方代理律师或直接汇到甲方指定的银行账户

四、乙方无权转让此讨款和合同。

五、甲、乙双方协商的讨款时间以乙方出具得授权委托书上载明的时间为准。在此期间内，乙方负责完成甲方委托的工作，如遇到难度较大切案情复杂或甲方提供线索材料不全、有误等多种因素，虚延长得，甲方双方另行协商延期时间。

六、乙方在向债务人讨债得过程中，甲方概不负责乙方的人身安全。

七、甲方已向乙方明确表示不得采用违反犯罪之手段收取债务，否则，一切后果由乙方自行承担。

八、甲方需提供真实有效的基本线索，并保证所提供材料来源的合法性，如甲方所提供资料线索不真实及违法之处，所产生的法律问题由甲方负责。

九、丙方保证乙方不侵占债务人支付的款项(乙方工作人员未经甲方而授权私自收取债务人还款将视为乙方侵占)，如因乙方侵占债务人还款致使甲方遭受损失，丙方应承担连带保证责任，保证范围包括但不限于债务人还款之本息及甲方为实现债权而支付的交通费、差旅费、律师费等。

十、丙方承诺将以自己所有的全部财产承担保证责任，即使丙方只有一套房屋供家庭居住使用，如需承担保证责任，丙方仍同意司法机关将其变卖或拍卖以清偿债务。

十一、丙方承担保证责任的时间不以本合同或授权委托书约定的时间为限，即乙方在任何时候侵占债务人还款，丙方均应承担保证责任。

十二、其他约定：

甲方签字：

乙方盖章;

乙方代表：

丙方签字：

年 月 日

非诉讼授权委托书范本 篇9

委托人：

联系地址、方式：

受委托人：

工作单位：职务：

联系地址、方式：

受委托人：

工作单位：职务：

联系地址、方式：

现委托在我(单位)与

案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

委托单位：(签名或盖章)

年月日

填写说明：

1、本委托书供自然人、法人或其他组织的当事人委托参加诉讼的委托代理人用，委托单位应按有关法律规定，写明委托权限(一般代理或特别代理)，特别代理必须注明代理权限;

2、年月日上方应写明委托人名称、单位全称，单位须加盖

公章;

3、诉讼代理人的身份需符合《中华人民共和国民事诉讼法》第五十八条之规定，律师及法律工作者代理需一并提交律师事务所或法律服务所出具的律师函和律师、法律工作者执业证复印件，公民代理需一并提交近亲属关系证明或单位推荐书或社区、单位以及有关社会团体推荐书。

申请执行指南

一、申请执行符合哪些条件?

1、申请执行人是生效法律文书确定的权利人或其继承人、权利承受人;

2、申请执行的法律文书已生效，且法律文书确定的义务人(申请执行后称被执行人)未在确定的期限内履行;

3、申请执行人必须在法定期限内提出;

4、申请执行的标的应当是财物或行为;

5、属于本院管辖。

二、申请执行应提交哪些材料?

(一)对法院生效民事判决书、调解书申请执行的：个人申请：

1、申请执行书一份，写明执行的原因及依据，并由本人签名;2、身份证复印件一份(需核对原件);3、由案件承办人签字并加盖该庭公章确认生效的民事判决书或民事调解书原件一份，复印件两份;4、委托他人办理的提交一份授权委托书。

法人或其他组织申请：

1、申请执行书一份，写明执行的原因及依据，法定代表人或主要负责人签名、单位盖章;

2、法定代表人身份证明书及授权委托书各一份，法定代表人或主要负责人签名、单位盖章;

3、由案件承办人签字并加盖该庭公章确认生效的民事判决书或民事调解书原件一份，复印件两份。

如案件经二审的，应提交二审裁判文书已生效的证明，提交

一、二审裁判文书原件一份，复印件两份。

(二)对生效劳动仲裁裁决和商事仲裁裁决申请执行的：

1、申请执行人要提交仲裁委员会出具的送达证明原件;2、申请执行书一份，写明执行的原因及依据;3、申请执行人是个人的，提交身份证复印件一份(核对原件)，申请书由本人签名;申请执行人是法人或其他组织的，申请书由法定代表人或主要负责人签名、单位盖章;4、仲裁裁决书原件一份，复印件两份;5、委托他人办理的要提交一份授权委托书。

三、申请执行应注意哪些事项?

1、申请执行不能超过法定的期间。申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。期间自法律文书规定履行期间的最后一日起计算;法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。超过期间申请的，人民法院不予受理。

2、申请执行时，应提供被执行人的财产状况、财产线索、履行债务的能力和被执行人的具体地址等情况，否则，将承担执行不能的风险。如已了解被执行人的财产线索，自行查明财产状况有困难，可以向本院提出书面申请，请求调查并说明理由。

非诉讼授权委托书范本 篇10

委托人：姓名：_______________(身份证复印件附后)

身份证号：__________________________

受委托人：姓名：______________(身份证复印件附后)

性别：____________年龄：_______

工作单位：_____________职务：_______

身份证号：__________________________

兹委托________代理我方，与________________________依法签订________________________合同，由我方负责执行，承担责任。

授予代理权如下：

1、代理我方进行合同谈判，商定合同内容，作为我方代理人在合同上签字;

2、________________________________________________________;

3、________________________________________________________.

本委托书有效期限至____________止。

委托人：______

______年____月____日

授权委托合同书范本

致：_________________公司

我单位现委托(姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：性别：

年龄：职务：

身份证号码：

日期：______年____月____日

法定代表人(签字)：

授权方:

地址:

法定代表人:

被授权方:

地址:

法定代表人:

营业执照号:

日期：______年____月____日

非诉讼授权委托书范本 篇11

编号： 日期：

委托方(甲方)： 受托方(乙方)：

甲方自愿将房屋委托乙方代为租赁及相关服务。具体内容如下：

一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。

二、房屋信息 房屋名称 坐落地址

靠近什么路或主要建筑： 附近有何交通：

1. 房龄: 年; 房间数量： 卫生间数量： 总建筑面积： 平米;房屋朝向:_____

总层数:_____;电梯 装修情况：高档 一般 简单 地面：

2.电器： 新 一般 包括：

家具： 新 一般 包括：

对讲门铃 保安 有线电视 卫星电视 儿童游乐场 停车场 会所 ：

3. 天然气 暖气 采暖费： 元 /年; 物业费： 元/月

4. 腾清情况：空房 有人居住 .

5. 月租金(现有设施); 月租金((提供家电

三、甲乙双方商定的委托期以房屋租出为准。签订委托时，甲方需向乙方出示该房屋的合法有效产权凭证、房主本人的身份证等正本。由代理人签订本委托书，应出示代理人身份证原件和房屋产权人的书面授权书。该授权书是本委托书不可分割的一部分。

四、甲方责任： 甲方承诺”房屋信息”中登记情况和如下条件属实，如有不实造成一切纠纷及损失由甲方负责：

1、 该房屋已经腾空。

2、 该房屋本身及各项附属设施无欠费、损坏，符合环保要求。

3、 该房屋没有产权及使用纠纷。该房屋如系共有财产，共有人需全部签字。

五、乙方责任：

1.乙方有义务对该房屋进行策划宣传，积极寻找承租意向人、介绍房屋并将信息及时反馈给甲方。

2.安排客户看房，为外籍客户提供外文翻译。

3.提供《租房合同》范本、代表房东与客户协商合同条款并安排签约。

4.安排客户入住。

5.协助房东催促客户按期支付房租及各项费用。

6.在租赁期内，乙方有义务沟通双方的意向并协调相关事宜。

六 、服务费及支付

1、在委托期内，如乙方将甲方房屋租出时(签订租赁合同，或实际开始履行出租行为时)，甲方一次性支付租房合同总金额的1/12给甲方作为服务费。(以一年租期为标准，相当于一个月的房租，不足一年或超过一年以此标准类推计算)

2、甲方与乙方介绍的租房人私自成交，也将视为中介成功，甲方也应按六(1)款规定支付乙方服务费。

3、支付费用日期：甲方应在收到房客首期房租后即将上述服务费支付给乙方。

4、房客提前解除合同，服务费不予退回。但如系房客原因，乙方可协助甲方向房客追究违约责任。

七、签订此委托书,不影响房主本人的出租权。

委托方(甲方) 受托方(乙方)

身份证号：产权人姓名：

非诉讼授权委托书范本 篇12

委托方：____________受托方：_______________身份证号码：_______________委托方因业务需要，特委托__________在其与__________(付款单位)的业务往来中，作为_____(款项)的收款代理人。代收金额：人民币_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分(￥_____)。付款单位对以下受托方账号的付款行为即视为向委托方完成付款。委托方委托收款行为所引起的一切经济及法律职责与付款单位无关。

特此委托!

户名：____________________账号：____________________开户行：____________________

委托方签章受托方签章

日期：____________________

非诉讼授权委托书范本 篇13

委托人：________________________

受托人：________________________

就中____________工作组（以下简称“____________”）个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

1、?授权受托人代理委托人向____________提交并接收申报债权的有关资料；

2、?授权受托人代理委托人根据《__________________》的规定办理向____________________申报登记债权的其他事宜。?本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人（签字）：____________受托人（签字）：____________

__________年_______月______日__________年_______月______日