保险专业毕业设计

题目：保险公司客户投诉处理系统优化方案设计

摘要：“投诉处理”是保险公司客户服务工作的重要方面，保险公司是处理客户投诉的一线部门，其工作水平的高低，关系到消费者问题能否得到快速、有效解决。本文从实务角度出发，归纳现今保险公司的投诉处理的模式，挖掘其中存在的现实困境与问题，分析产生的原因，以期得出提高保险公司的投诉工作的方式路径。

关键词：保险公司;保险消费者;投诉处理

“投诉”，一般来说保险公司面临的“投诉”分为两种，一种是消费者投诉，另一种为保险公司员工或者代理人基于签订的劳动合同或者代理合同进行的投诉。本文主要是指保险消费者的投诉，是指《保险法》、《消费者权益保护法》所规定的保险消费者所现有公平交易权、知情权、赔偿权等权利收到损害时，保险消费者可以请求有关部门进行保护。

综上，本文所论述的保险机构的投诉处理工作，主要是指地市县域保险公司，当保险消费者公平交易权、知情权、赔偿权等权利受到损害产生争议时，依据《保险法》或者公司制度规定所采取的调查、处理等一系列措施。

第一章 保险公司投诉工作机制分析

保险公司作为保险业务经营的最基本的“单位”，最直接面对广大的保险消费者群体，是保险公司作为一级法人机构的延伸，在整个保险合同的运行过程中，它是保险产品的销售者、保险服务的执行者，同样也是保险消费者遇到问题时，最主要的解决者。

1.1投诉信息受理渠道

从总体方面来看，保险公司投诉信息受理的渠道主要分为外部与内部两种，划分标准为是否为保险公司自身受理。

投诉信息的外部受理渠道，一是所在地保险行业协会转办。保险行业协会作为保险公司的自律组织，具有维护市场竞争秩序、维护当地消费者合法权益的功能，从XX年新疆各地保险行业协会上报的信访投诉数据来看，平均在40-50件左右。协会在受理投诉后，一般会采取协调解决的方式，居中调解，或者交涉案公司处理，并限时得出结论。二是所在地消费者权益保护部门或者信访部门转办。工商行政管理部门设立的消费者权益保护部门，是我国最早成立，也是知晓度较高的消费者权益保护组织，根据其工作原则与办法，在受理保险消费者投诉后会转交当地的保险公司处理解决。地方政府信访部门的转办的消费者投诉一般来说仅限于国有保险公司，例如人保或者国寿，方式与消费者权益保护部门相同。当然在涉及人数较多、影响较大的群体性投诉时，地方政府也会充当纠纷调解者的角色，协调解决保险公司与保险消费者之间的矛盾。三是保险监管部门转办。保险消费者向保险监管部门投诉后，属于保险合同纠纷的事项，监管部门一般会交当地的省分公司，由省分公司交所属公司处理。

投诉信息的内部受理渠道，一是上级公司转办。保险消费者在权益受到损害时，拨打全国的客户服务热线或者进行网络投诉，由总公司的客户服务部门，转交省级分公司，再由省级公司交公司处理。或者是由省级公司接到投诉后直接交机构处理，具体因客户服务热线是否实行全国统一集中管理产生不同的差异。二是公司直接受理。保险消费者以来访为主要形式，向公司反映问题，公司受理进行信访投诉系统录入或者书面登记，然后按照投诉处理程序直接处理，并向消费者反馈。

1.2投诉工作岗位设置

机构受制于经费资源、人员配备等因素的影响，一般不会设立专职人员处理投诉，这里所指的投诉工作的岗位设置，主要是指具有投诉处理职能的人员所处的岗位特性。一是将投诉设置在综合岗。综合岗类似于办公室的作用，主要是处理公司的综合性事务，该岗位人员在投诉工作方面，主要是受理、分办、跟踪处理，并不直接处理投诉，并将投诉处理结果向投诉人反馈。二是将投诉工作设置在客户服务岗或者理赔岗。寿险公司一般将投诉工作设置在客户服务岗，主要作用是投诉信息的受理，根据投诉内容将投诉事项分流道各个部门，再由客户服务人员统一对投诉处理结果做出反馈。财险公司一般将投诉工作设置在理赔岗，由理赔人员直接受理，并对投诉信息做出处理，并向投诉人直接反馈。三是将投诉工作设置在法律合规岗。其投诉职能的发挥与岗位设置在综合岗相似，不同的是将投诉工作设置在法律合规岗，由法律工作人员处理投诉，可以利用岗位特殊的专业优势，可以从合法、合规的角度把握投诉处理的专业性，保证投诉处理结果。

1.3投诉工作制度规范

保险公司投诉处理制度，主要是依据总公司或者省级公司制定的投诉处理办法或者程序，不再制定适用本级机构的投诉处理制度规范。但部分机构也会根据自身实际制定相应的投诉处理规定，一是投诉处理职责分工协作制度。将投诉事项进行分解，明确公司内部各部门或者各岗位在投诉处理时的职责分工，明确各部门的协作程序，明确责任人。二是重大投诉事项处理制度。一般主要是疑难投诉件或者群体性、突发性的重大投诉件的处理。例如对疑难投诉件的处理，部分公司会成立疑难案件处理委员会，集体讨论公司面临的疑难投诉问题，并拿出最终方案。针对群体性、突发性的重大投诉件，一般是制定突发应急预案，明确突发事件的处理流程、时限以及责任人、职责分工，保证突发事件及时妥善解决。三是特殊岗位的投诉工作制度。例如一些公司会制定投诉岗位人员工作制度，要求明确岗位人员处理投诉的方式、流程与时限。制定公司主要负责人接访制度，要求公司主要领导定时接待投诉人，并对投诉事项亲自处理。

1.4投诉处理方式方法

本文在投诉岗位人员设置方面在已经把公司内部的投诉处理方式方法已经做了概述，即保险公司的投诉处理方式与流程与公司投诉岗位人员设置有密切关系，具体以是否直接处理投诉为划分，分为两种模式，第一种模式，受理投诉→分办处理投诉→回复投诉人（或者回复投诉转办机构，由初投诉处理机构予以回复），此种方式常见于把投诉工作设置在综合岗或者客户服务岗。第二种模式，受理投诉→直接处理投诉→回复投诉人（或者回复投诉转办机构，由初投诉处理机构予以回复），此种模式主要常见于将投诉工作设置在财产险公司理赔岗或者由机构负责人直接处理投诉情形下。

除了保险公司处理投诉时的内部机制外，近些年常见、逐渐活跃的还有外部处理机制，即保险公司处理投诉时，主要和外部的机构部门联合，共同处理与保险消费者的矛盾争议。一是参与保险行业协会的保险合同纠纷调处机制。当地的保险行业协会设立中立的调处机制，组织会员公司签订调处自律公约，常见的有业内调解、与仲裁机构或者司法机构对接的调解模式，当合同争议被提交到保险行业协会调处中心后，保险公司基于前期签订的自律公约对调解结果必须服从。二是公司与当地政府职能部门联合建立针对具体事项的投诉处理机制。比如财险公司主动与当地的交警、车管部门合作，建立交通事故赔偿争议调解中心，由多个部门联合，发挥各方面优势，减少纠纷解决成本，对交通事故赔偿争议快速处理。三是参与诉前调解机制。保险消费者对公司的投诉处理结果不满意，向人民法院起诉，在诉求还未进入正式司法程序前，保险公司与保险消费者在法院的立案前调解下，达成协议，将投诉事项妥善解决。

以是否保险公司调查解决投诉事项为标准，可以将公司投诉处理方式划分为内部与外部投诉处理机制，目前绝大多数的投诉纠纷是通过内部处理机制解决，在一定程度上外部机制是内部机制的补充，但是随着外部处理机制不断规范，在处理保险合同争议时，尤其外部机制所特有的中立性特点，应逐步发挥重要作用。

第二章 案例分析

2.1刚交的保费不能退

张女士在某保险公司投保的人身保险合同到期后1个多月，当日中午时候交付续期保费，但经多方了解后想退费，于是下午去保险公司要求退还保费，但保险公司称续期保费交了就不能退。

点评：险法，本案投保人可以解除保险合同退费。依照《保险法》规定，结合本案，如果保险公司在保险合同中对于投保人解除合同的权利未做限制性规定，该投保人完全可以要求解除和保险公司的保险合同，在解除合同的基础上进一步要求返还保险费。

消费者可向保险公司发出解除保险合同的通知，要求对方在接到解除通知之日起三十日内，按规定退还保险费。

11月8日上午10点半左右，成都机场高速距收费站约1公里处，一辆红色小汽车突然发生自燃。事发时，这辆车正驶向机场方向，燃烧及抢险扑灭过程造成机场高速交通拥堵近1小时。驾驶员及时逃出，没有受伤，小车基本被烧成光架。而特别引人关注的是，该车是驾驶者前日晚上才从租车行租来的。据驾驶者介绍，该车租金是200元/天。由于单位和这家租车行长期合作，租车时他没有打开引擎盖检查，只是看了车的外观。据了解，自燃的这辆车子仅购置了半年，跑了约2万公里路程。验车单在车上已化成灰烬，而租车时双方未将自燃这一情况做责任约定。

2.2处理结果

根据交警部门事故认定、保险公司勘查定损，如果是在自燃险赔偿范围内———保险车辆由于自身原因起火燃烧造成保险车辆的损失，那么保险公司将给予赔偿。

2.3商众车险专家点评

若在承保的自燃险赔偿范围内 保险公司将给予赔偿

据了解，目前大多正规租车行在汽车租赁前都会为出租车辆购买保险。其基本保险一般包括：车辆损失险、第三者责任险、车上人员责任险、全车盗抢险、玻璃单独破碎险 、自燃损失险、不计免赔。

商众车险专家特别提醒：租车公司购买的各项险种仅免除保险范围内的有关损失，比如因本车电路、线路、油路、供油系统、货物自身发生问题，机动车运转摩擦起火而引起火灾，租车公司承保的保险公司可以进行赔付。

但不会免除因租车人操作不当而造成的损失。例如：1、保险理赔范围外的或因客户未履行有效报案流程、理赔手续而导致保险公司拒赔的，由客户自行承担；2、因客户违法违规导致车辆被扣而产生的停运损失费，由客户自行承担；3、事故发生后未采取及时的处理措施导致损失扩大化，扩大损失部分由客户自行承担。

第三章 保险机构投诉处理工作存在的问题分析

3.1主要问题

随着保险监管力度的不断加强、各保险公司客户服务水平的不断提高，以及保险消费者权益保护的社会关注度的增加，作为保险合同纠纷处理一线的保险机构的投诉处理工作也逐步完善，但不容否认的是现在保险公司的投诉处理工作也存在一定的问题。

1.投诉信息分析研判能力较弱

目前保险公司投诉信息受理渠道呈多元化，保险消费者可以选择外部、内部，不同的主体、渠道反映与公司之间的矛盾争议，多元化的投诉渠道，无疑使公司受理的消费者诉求更为全面，使公司面临着投诉信息的“爆炸”与迅速增长，但公司受理、解决投诉的同时，往往忽视了对投诉信息的分析研判。完整的投诉处理流程应是受理→处理→反馈→分析→预防，目前各机构投诉工作止步于前三个步骤，对后两个步骤鲜有实施，不注重对投诉信息的分析，使得投诉工作无法起到促进经营，提高服务水平的作用，“投诉”工作预警器作用难以发挥。

2.投诉处理缺乏有效的监督

无论是将投诉工作设置于公司的综合岗、客户服务岗、理赔岗还是法律合规岗，其最终的实行需要“人”来实行，“徒法不足以自行”，对公司投诉处理过程的监督，也就是对相应岗位人员工作的监督，目前存在两种监督模式，一是机构负责人监督，机构负责人作为投诉工作第一责任人，是投诉工作的主要监督主体，应是主动的关注投诉处理质量，但是在公司大量的工作的影响下，公司负责人往往无法发挥更多的精力去实时监督投诉工作的质量，无法及时督促岗位人员妥善处理矛盾纠纷。二是上级机构监督，由省分公司投诉部门监督下级机构投诉工作处理质量，但这种监督是以一种被动的监督，只有处理超过时限或者处理质量不高引起二次投诉时，才会发挥监督作用，不能实时掌握投诉处理过程，并作出指导，而且作为上级机构所管辖的机构数量较多，必然会对其监督效力产生影响。在上述两种监督机制都无法发挥的情况下，保险公司投诉办理工作实际是一种监督的“半真空”状态，即有监督机制，但无法发挥应有的作用。

3.投诉工作制度执行力不高

目前，随着监管力度的加大与保险公司服务意识的提高，在上级公司的监督与指导下，各保险机构与投诉有关的制度不断完善，已经涵盖投诉处理的各个阶段与环节，形成较为完备的投诉工作制度体系。但保险公司实际投诉处理工作中除常用的制度外，大部分投诉工作制度规定仅是停留在“纸面”，没有执行，不能发挥应有的作用效果。以投诉信息分析制度为例，几乎所有的公司的投诉处理制度都会规定，明确分析的重点与时间节点，但绝大部分公司都未开展此项工作，不能及时通过投诉信息的研判，发现自身经营缺陷，导致同类问题反复多次发生。

4.投诉外部处理机制未充分利用

保险合同的执行是一个开放的平台，在实施的过程中，不仅涉及到签订保险合同的双方，它还涉及到多个部门。以车险理赔为例，一起车辆事故理赔需要交管部门、车辆管理部门、车辆修理厂，涉及人伤时还涉及到医疗机构、伤残鉴定机构等单位共同参与。保险合同的履行是一个开放性平台，参与的“个体”具有多样性，这也就使得对于部分争议的处理，不仅仅是保险机构单方地调查就能得出结果，需要联合多个部门，发挥各自的专业优势，对争议问题给出权威的判断，通过多元主体的协作，帮助保险消费者的问题得到客观、公正、合理的解决。但是目前保险公司大多数保险合同争议的处理，都是通过内部处理机制解决，很少主动引入、建立外部处理机制，出于对保险公司“单方性”的不信任，保险消费者对此往往产生不满，越级访、重复访等问题不断增多。

3.2根源分析

保险公司是上级机构在的延伸，其投诉工作存在的问题，除了公司本身的不足与缺陷外，往往与上级公司的管理不力，以及公司面临的客观社会环境有关。

1.上级公司投诉考核机制失当

保险公司的投诉数量是保险监管机构分类监管的重要指标，投诉数量的多少，也反映了公司经营水平、业务质量的好坏。各保险公司非常注重本级机构投诉数量的高低，对下级机构投诉处理工作考核也非常严格，目前各保险公司普遍根据机构的保费规模确定，一个经营年度的该机构可以出现的投诉数量，简称“投诉指标”，投诉指标直接与机构员工的福利、奖金、绩效挂钩。以新疆地区各地市保险公司为例，大部分机构一年的“投诉指标”为1-2个（按亿元保费计算）。此种情况下，产生两个问题，一是下级机构瞒报投诉数据，对未通过上级公司转办的投诉信息，不予记录，造成机构投诉数据不真实。二是为了使保险消费者投诉不反映到上级公司或者监管部门，保险公司将投诉工作的重点，放到了“解决争议”方面，必然无法将更多的精力用到对投诉信息的“研判方面”。同时由于公司不记录本级受理的投诉信息，即便是实行投诉信息的分析研判工作，也会因为基础数据的不真实，导致分析结果不具有参考价值。

2.公司投诉工作可用资源匮乏

保险公司在投诉处理工作中，可以运用的资源匮乏也是导致其投诉工作存在上述问题的原因。这里的资源可以从物力与人力两方面阐述，物力方面，受这个行业发展趋势的影响，保险公司几乎都存在重前段销售、轻后续服务的问题，上级公司把大量的物力、财力用于销售业绩的推动，使之用于后端客户服务的资源较少，客户服务资源的缺乏，使公司无法做好相应的服务工作，投诉处理作为保险公司客户服务的一类，自然也受影响。人力方面，部分公司的内勤员工几乎是每一年，甚至半年一换，导致工作交接频繁，工作的延续性较差。具体到投诉处理工作中，岗位人员除了具有较好的专业知识外，还需要一定法律知识，还应具有较强的沟通协作能力，但是具备上述条件的人员，公司很难招录，即便的是招录，也难以留存。产生人力缺乏的原因有两点，一是上级机构为促进业务发展，把绝大多数的费用、资源都用于业务的发展与推动，使得下级机构内勤员工福利待遇水平较其他行业一直处于较低层次。此外在各公司的考核晋升体系下，保险公司内勤员工很难获得较好的职位晋升机会，难以留住人才。二是地区优秀人才需求较大，尤其是西部地区，此种需求更为强烈。以新疆地区为例，地、市、县一级机构每年都有的大量的招考公务员、老师、社区工作人员等进入政府或者事业单位的机会，大量的高校毕业生在不同的招录考试中进行分流，加之保险行业的社会认知较低等因素影响，公司很难招录或者留住优秀人才。

3.投诉工作监管要求传导上下脱节

保护保险消费者的合法权益是保险监督管理部门的法定职责，作为行业的监管部门，各地保监局都会对辖内的各公司的投诉处理提出工作具体目标与要求，借以规范各公司的投诉处理工作，确保消费者权益尤其是消费者权益得到最大限度的保护。但目前大多数省级保险公司并未把监管要求进行传达或者并未根据监管要求，监管会议规范所属各级机构投诉处理工作。监管效力仅仅延伸至省级机构，并未对下级机构较大的影响，机构投诉处理工作规范性与监管要求较大的差距，投诉工作缺乏正确的方向与指导。

4.保险公司外部环境压力较大

保险公司未能充分利用外部纠纷解决机制，处理保险消费者投诉，一方面是因为大部分机构本身人力、物力、财力较为匮乏，自身实力较弱，无法组织或者联合外部机构建立多方主体参与的调解机制，另一方面也是由于公司面临的外部环境压力较大，阻碍了其利用外部纠纷解决渠道。例如在交通事故中，交警部门一般会对车辆保险购买较为齐全的一方，划分较多的事故责任，对此解释是保险公司会承担赔偿，这样划分有利于交通事故赔偿快速解决。又比如司法判决中交强险不分项赔偿问题，否认交强险条款中的分项赔偿规定效力，判决保险公司在12.2万元内赔付财产损失。目前，在外部各机构对保险行业认同与了解程度不高的情况下，各保险公司评价单独的力量很难建立符合保险行业发展趋势的投诉纠纷外部处理机制。

第四章 加强保险公司投诉处理工作的意见建议

保险公司投诉工作水平的提高，需要监管部门、行业协会、保险公司、保险公司本身共同参与，从政策制定、制度规范、发挥行业合力多个角度出发，以进一步更好的维护保险消费者的合法权益。

4.1加大公司投诉处理工作资源投入力度

保险行业作为金融服务行业的重要组成部分，服务质量的好坏决定着行业是是否能持续发展，因此保险公司必要要加大客户服务资源投入力度，尤其是公司的投入力度，让保险消费者享享受优质的客户服务，具体到投诉工作中，一是增加客户服务硬件投入。将财力、物力更多的从前端销售，向后端客户服务倾斜，配备先进的查勘、理赔设施工具，提高理赔服务效率与质量，扩大服务内涵，提供具有多附加值的服务项目，增加与消费者的交流，排忧解难，提升一线解决消费问题的能力。二是加大投诉工作信息化建设。加大投诉信息管理系统功能运用，使之不仅能在上下级机构之间起到信息传递功能，还能在公司内部实现投诉处理工作流传与交接，提高日常投诉处理工作流程的自动化程度，方便提高工作效率。三是增加投诉工作人员教育培训投入。提高培训次数与质量，积极采取多种形式加大对投诉处理工作人员关于保险知识、法律法规、沟通技巧等方面的培训，进一步提升一线工作人员的专业能力及服务意识。四是提高投诉工作人员福利待遇。在保证基本工资的基础上，建立科学的绩效考核制度，把消费者赞成不赞成、满意不满意，作为投诉的出发点和归宿点，作为评判投诉处理工作优劣的标准。并要根据工作成绩的大小，工作质量的优劣，对照有关制度，有奖有罚。

4.2上级公司应完善科学的投诉工作管理体系

上级公司对公司的投诉工作具有直接的监督管理职能，上级公司是否建立科学的投诉工作管理体系，直接关系到辖内各公司投诉工作水平的高低。一是建立科学的投诉考核制度。上级公司对下级公司公司投诉工作应取消“投诉指标”考核体系、建立结合数量、处理时效、结案率、满意度、有效投诉等多个指标的考核机制，全面、客观的评价公司的投诉处理工作。二是建立有效的监督机制。上级公司应明确投诉处理各节点时效，明确节点责任人，有效通过各公司的投诉信息管理系统，实现对投诉处理工作的实时监控，加大投诉处理结果的回访力度，实现百分之百回访，对拖延、推卸投诉处理的工作人员，严肃处理。三是加大公司负责人投诉工作考核。公司投诉处理工作的水平高低，与负责人的重视程度密切相关，上级公司应将投诉工作纳入公司负责人业绩考核指标中，督促公司负责人主动关注公司投诉工作开展情况，明确负责人投诉工作责任，要求负责人必须签批投诉件处理，将总经理接访制度纳入考核体系，定期检查，促使公司负责人主动接访、带案下访，

4.3行业协会应建立统一的外部纠纷处理机制

保险公司大部分实力较弱，依靠自身力量很难建立有效的外部处理机制，对此行业协会应充分发挥自身优势，集合行业力量，作为行业的代表，与交警、法院、卫生、工商等部门建立联合的外部纠纷处理机制，统一本地区对同类投诉问题的处理方式方法，给予消费者平等保护，避免保险公司恶性竞争。建立外部机制应注意以下问题：一是内部统一是外部统一的基础。行业协会在与外单位建立外部纠纷处理机制时，应先将行业内部对于纠纷处理的方式进行统一，以自律公约等形式，明确各公司在参与外部调解机制应承担的责任与义务。二是程序性是处理机制有效运行的保障。建立外部处理机制，行业协会应与合作单位注重纠纷解决程序的公开与透明，确保每一个解决步骤合法、合理，保证消费者都能参与，以程序的公开与透明，最大程度的保证结果的公正。三是机制运行应以最大限度维护消费者合法权益为原则。由于保险合同信息的不对称性、举证不能等因素影响，大部分以自热人存在的保险消费者在与保险公司发生争议，往往较难维护自身合法权益，处于弱势地位，所以建立实施保险合同纠纷外部处理机制可以考虑加大保险公司的责任与义务，尽量减少消费者维权所需的成本。

4.4公司应加强投诉工作自身建设

保险公司投诉处理工作水平的提高，除了上级公司、行业协会的大力支持外，机构自身也应加强建设，提高投诉处理工作能力。一是建立与消费者主动交流的平台。公司应建立与消费者主动的交流平台，及时了解消费者需求，通过在营业区域设置咨询台、投诉处理专区，对外公布公司负责联系方式等方式，及时帮助消费者解决面临的问题，避免小事处理不当，引发的大矛盾，将矛盾纠纷化解在源头。二是实行公司负责人投诉工作负责制。明确领导责任，建立投诉处理结果公司领导负责制度，外公布公司领导接待日时间，加强保险消费者与公司负责人的互动交流，对注重公司本身投诉工作规划，将投诉工作列入年度工作计划，结合监管要求确定工作目标，提高投诉处理工作的目标性。三是投诉岗位设置应效用最大化。目前保险公司投诉岗位，普遍实行的是兼岗制度，在有限的人力情况下，投诉岗位的设置尤为重要，在规模较大，人员相对充足的公司，可以把投诉岗位设置在公司合规部门，发挥部门的法律专业优势，保证处理结果的公正性。在机构人员较少的情况下，由公司负责人承担投诉处理职能，保证投诉快捷处理，减少沟通环节。

致 谢

本论文是在老师的悉心指导和热情关怀下完成的，在此予以衷心的感谢。他严肃的科学，严谨的治学精神，精准求精的工作作风，深深地感染和激励着我。从课题的选择到最终成搞，老师都始终给予我细心的指导和不懈的支持。在此我谨向老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。通过毕业论文的准备，使我对两年的考试有了一个全面的综合，能力和水平得到明显的提高，感谢所有帮助过我的人。

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