夫妻异地调动申请书（精选18篇）

夫妻异地调动申请书 篇1

尊敬的各位领导：

我叫-x，男，1982年8月出生，20xx年毕业于-x化学与生命科学系化学教育专业，同年参加工作，现在-x任高三化学教学工作，现任学校团委副书记，为学校20xx年后备干部培训对象。

我于20xx年9月至今，一直担任着班主任工作，并兼职学校行政办工作，处理班级日常事务和党总支相关事宜。得到了学校领导、师生的一致好评。20xx—20xx学年高一(3)班被评为“优秀班集体”，20xx—20xx学年、20xx—20xx学年高二(2)班和高三(2)班被评为“文明班集体”。个人也在20xx、20xx、20xx年多次获县级、校级表彰。

我自从参加工作以来，一直热爱教育事业，勤勤恳恳，认真做好各项教学工作，如期完成学校布置的各项教学任务，教学成果较好。因而获得了20xx—20xx年度“先进教师”光荣称号。

因我的爱人在-x中学担任高三化学教学工作，夫妻长期分居。未满二岁的独生子只能托付给远在父母照管着，生活上颇为不便。 20xx年4月26日我爱人欣然地参加了贵校的优秀教师招聘会，并通过了试讲。

在这最苦痛且又让人忧心的艰难岁月里，天空中飘泊着零星的朵朵游云，雨后天边架起的美丽彩虹把这苍茫边城装扮得如同亭亭玉立的百合，而我的心却要一块一块地被生活拧碎吗?惟有鼓励自己需要继续在艰难困苦中潜行，永远都把对工作和事业的热情放在自己最期盼的“家”里。

再此，我特别恳请学校能体谅我家庭生活上的不便与困难，审验我的调动申请，为一个热爱教育事业的年轻教师，减少生活上的后顾之忧，支持鼓励我将教学工作搞得更好，着重考虑我们的请求，将我爱人的工作调动到-x。贵校是一所出类拔萃的学校，是许多人梦寐以求的理想归宿，是有志者展示精彩人生的大舞台，范文《夫妻异地工作调动申请书》。

如果学校同意了我的申请，我坚信，不用在和往返奔波的我们，将能腾出的更多精力投入到教学工作中，创造出更好的教学成果，为-x乃至教育事业的欣欣向荣继续抒写胜利的篇章。

此致

敬礼

夫妻异地调动申请书 篇2

尊敬的X县教育局领导：

您好！

首先感谢您对我的关心和照顾,同时感谢您在百忙之中审阅我的申请报告。

本人，女，19xx年10月出生， 20xx年毕业于X学校，20xx年获得本科文聘。20xx年9月,成为一名特岗教师，20xx年转为事业单位在职编制，参加教育教学工作至今。现在X中学任教。

20xx年9月参加工作至今，本人始终热爱教育事业，致力于教育教学工作。我能勤勤恳恳，认真做好各项工作，按质按量完成我校以及中心学校安排的各项教育教学任务，并取得较好的教学成果。本人所带的班级,在全县教学质量评比中，始终名列前茅。工作之余，本人不忘不断地提高自我,优化自我，完善自我，认真对待每一次学习、培训、考核，时时处处力求提高自身的专业素养和科学文化素养。我自认为，能够胜任国中思想品德、历史等学科的教育教学工作。

20xx年1月，我与在X国小工作的爱人结婚，并且我们

按揭在县城购臵了一套商品房。本人申请工作调动的原因有两个：

（1）家庭原因：我的父母没有工作，双亲自己经营一个早点摊，自给自足。现在我的父母年岁已高，身体都不好，父亲患有三高，糖尿病，还有膝关节骨脊水﹔母亲患有严重的骨质增生，腰椎间盘突出等病症，常年靠药物维持，奔波于各家医院。但为了生计，他们仍然起早贪黑，强忍疼痛坚持劳作。弟弟没学历，没技能，只能外出打工，家中无人来照料年迈多病的父母。这给我的工作和生活都带来了诸多困难。

（2）个人原因：我现年已30岁，从小身体就不好，自身抵抗力差。加之X乡的寒冷潮湿气候导致我经常生病。但为了不影响教学计划，教学进度，教学质量，我只有长期靠药物来维持身体状况。可能因为常年吃药的缘故，导致我的身体、心理、生理肌理受到一定的损坏，体质偏冷寒，致使我现今怀孕有些困难。每当看到同龄人的孩子，我心里是多么的羡慕与渴望﹔每当听到父母、家人、同事、朋友的催促，我内心是多么的无奈与疼痛﹔每当看到父母抱着其他孩子，满眼充满着疼爱之情，我觉得自己是那么的不孝。父母的无人照顾，自己的身体因素，在一定程度上影响了我为教育事业奋斗终身的决心。

在此，我衷心恳请上级领导能体谅我家庭生活上、身体上的不便与困难，审验我的调动申请，为一个热爱教育事业的年轻教师，减少生活上的后顾之忧，支持鼓励我将教学工作搞得更好。所以，希望能够在不影响工作的情况下，对工作地点进行适当的调整，调往离家较近的学校，这样也有利于把更多的精力用于工作，为教育事业多做一些贡献。

如果上级同意了我的调动，那么，我坚信，不用在X乡和县城往返奔波的我，将能腾出更多的精力投入到教育教学工作中，创造出更好的教学成果，为我钟爱的教育事业添砖加瓦。

最后，我再一次 请求领导考虑到我的实际困难，同意我的工作调动。批准为盼! 谢谢！

祝您工作顺利，万事如意!

此致

敬礼!

20xx年6月

夫妻异地调动申请书 篇3

尊敬的领导

我于20xx年来到工作，因本人工作的离家较远、丈夫经常出差等原因，导致小孩年幼无法照顾，因此特向领导提出申请，将本人调到离家较近的工作。

20xx年我与在上班的爱人结婚。20xx年我们在西路北坛花园小区购置了房屋。我的父母在 居住，爱人的父母在居住，均因年事已高，不能来此与我们一起居住，不能给我们提供任何帮助。我们的儿子今年1岁，因为丈夫从事跑外工作，无暇顾及家庭，教养儿子，以及家务劳动，都由我独自承担。因我们家至较远，路上需要两个小时，长期以来，我一直在单位与家庭间奔波，疲倦之极，实在难以支撑。给我的生活来了诸多困难，也影响了我的工作。为解决家庭实际困难，免除后顾之忧，更好的投身工作，我希望就近调入社区工作。

请领导批准。

此致

敬礼!

夫妻异地调动申请书 篇4

教育局：

我于1998年从xx学校毕业后分配在xx区从事工作，在xx国小工作四年后，于20xx年7月调至xx国小工作至今。因本人工作的xx国小与家较远、丈夫不在市区工作等原因，导致小孩年幼无法照顾等实际困难，特向领导提出申请，将本人调到离家较近的路第一国小工作。

1999年12月，我与在x县上班的爱人结婚。20xx年我们按揭在巷购置了房屋。父母在xx市居住，爱人的父母在x县居住，均因年事已高，不能来xx区与我们一齐居住，不能给我们带给任何帮忙。我们的儿子今年4岁，此刻市保幼院读书，我们工作繁忙，根本无法亲自接送。因为丈夫从事公安工作，无暇顾及家庭，教养儿子，以及家务劳动，都由我独自承担。因我们家至xx国小较远，长期以来，我一向在学校与家庭间奔波，疲倦之极，实在难以支撑。

为解决家庭实际困难，免除后顾之忧，更好的投身工作，我期望就近调入大公路第一国小工作。请领导批准。

此致

敬礼

20xx年XX月XX日

夫妻异地调动申请书 篇5

尊敬的领导：

您好!

首先感谢公司领导这两年来对我的培养、关心、照顾和信任，同时感谢领导在百忙中审阅我的调岗申请书。

本人是20__年应聘到公司电解车间，工作两年中，我深感公司的企业文化和人文关怀。现已较熟悉公司内部管理模式，在工作中，我尽我最大的努力，发挥我的才能，慢慢的我融入到了公司的工作、文化中，对工作也一步步熟悉起来，对公司产品的认知日渐加深，对此本人深为感激公司领导给予我的最大程度的提升发展空间，感谢领导对本人工作学习的关怀与指导，唯有以更为出色的岗位业绩来回报。

经过近两年时间的工作锻炼，结合各方因素，慎重考虑之下，今向公司领导提出岗位调换申请。

因为我自身因素，我对电工方面实在是不是很精通，加上在电解车间工作时，温度过高，不利于我的身心健康。出于本人对装备的兴趣，也为了自己的前途发展，以便造就更好的人生道路，希望公司领导考虑我的申请，安排我到装备工作岗位，哪怕是从头开始的岗位，我相信我能胜任，并且能在公司领导班子带领之下，进一步提高工作能力，像赛道上的“赛车”风驰电掣，为公司摘金夺银，尽献全力。

恳请公司领导予以批准，同意我的工作调动，谢谢!冒昧的打扰，给公司领导增添的麻烦，本人诚挚向公司领导表示谦意!

此致

敬礼!

申请人：___

20__年__月__日

夫妻异地调动申请书 篇6

人事处：

我于1983年从武汉大学毕业后分配来本院，现在经济系管理教研室工作。因我父亲年老多病，需要人照顾，以及我与爱人长期两地生活等实际困难，特向领导提出申请，调回家乡工作。

我的家乡在湖南省××县。父亲现年75岁，19xx年患半身不遂病，生活不能自理。我于1984年结婚，爱人在家务农，现有一个儿子。由于我在外地工作，这样，照顾老人、教养儿子以及家内外劳动，都由我爱人独力承担。因长期操劳，她实在难以支撑。为解决家庭实际困难，免除后顾之忧，更好地投身工作，我希望调回家乡，就近解决工作问题。请领导批准。

此致

敬礼

20xx年XX月XX日

夫妻异地调动申请书 篇7

尊敬的领导：

您好！

首先感谢领导在百忙中审阅本人的申请报告！

本人是医院一名普通职工，于20xx年参加工作，在单位服从领导的安排，工作中兢兢业业，与同事和睦相处。20xx年到药品仓库，工作至今。在这里，本人学到了很多知识，开阔了视野，锻炼了能力。本人衷心感谢领导们对本人的培养，感谢同事们对本人的帮助。

在此本人申请，辞去药剂科长一职，将本人调整回药房上班！

由于仓库工作较为繁琐，采购计划的制定、药品的验收入库、平时药品的日常管理、药房、村医领药、以及规范药房表格的填写、上级部门要求的相关表格、信息的采集填报、中国药品电子监管等工作均只有本人一人在负责，工作中遇到了诸多困难，工作压力过大，以本人的能力已经无法胜任。加之家里母亲年迈，父亲病重，孩子幼小等原因，造成了本人的身心压力巨大，现已无法从事这项工作。如果继续在该工作岗位上，会对本岗位的工作造成影响。在此本人申请，辞去药剂科长一职，将本人调整回药房上班！恳求领导们酌情考虑到本人的实际困难，同意本人的岗位调整请求，本人将不胜感激，谢谢！

申请人：

年 月 日

夫妻异地调动申请书 篇8

*党委：

本人，现年*岁，中共党员，现任副主任。自参加工作以来，我克服一切困难，勤勤恳恳、兢兢业业作好本职工作，到现在从事前台业务工作已经*年。

多年来，我深深感谢*党委对我的关心、栽培和爱护，我只能用优异的工作业绩来回报组织对我的信任。随着年龄的增大，本人无论是在身体上还是精力上都大不如前，患有病，已经不适应在前台从事高强度的业务工作。随着全部使用操作系统开办业务，我的工作压力也越来越大。加上本人年龄的增大，学习能力也开始下降。我本人对电脑操作一窍不通，虽然也曾狠下苦功学习，无奈还是在现在的业务操作中深感力不从心，已经无法适应现在业务的飞速发展和工作强度。为此，恳请*党委考虑到本人的实际困难，准予本人调动到机关科室工作，为谢!

此致

敬礼

申请人：本站

20xx年xx月xx日

夫妻异地调动申请书 篇9

尊敬的领导：

首先感谢单位公司一向以来对我的培养，还有工作上的信任与支持。在那里我得到了锻炼，工作技能不断提高那里的工作经验对我今后人生道路受益匪浅。

为了学到更多关于知识，为了未来能更好地展开工作，更好的为公司服务，特打算往更深的领域里学习。同时思考到本人对知识有着极大地兴趣现特向公司提出申请调到独立版工作。

我很喜欢我们的公司，在那里我感觉到很幸福我也很喜欢这份工作。或许没有工作经验是我最大的不足之处，但这也是我前进最大的动力。我相信在公司的培训和我的勤奋之下，我会在新的一年里新的岗位做到更加出色的

恳请能得到领导的指导，并殷切盼望领导对我申请能给予批准

此致

敬礼

申请人：

夫妻异地调动申请书 篇10

尊敬的xx市教育局领导：

您好！

我，女，x年x月出生，x年xx大学毕业后分配到xx镇从事国小教育教学工作，现于xx镇xx国小任教。

一直来，我忠诚党的教育事业，服从领导的安排，关爱学生，团结同事，尽职尽责地做好教育教学工作，教学成绩良好。

现因爱人在xx镇工作，且爱人的父母年老体弱，其父更有高血压，需靠每天坚持食药来稳定。为解决夫妻两地居住给工作和生活带来的诸多不便，以及有更多的时间照顾好双亲，特向领导提出调动申请：准许我调到xx镇内任教。

恳请上级领导同意我的申请，今后我将能腾出更多的精力投入到教育教学工作之中，创造出更好的教学成果，为x市的教育事业添砖加瓦。

此致

敬礼

申请人：

xx年x月x日

夫妻异地调动申请书 篇11

工程部：

我是，电工组一名成员，自**年来这实习已结束了，且在这工作近9个月了，谢谢，现因未知欲特申请调入!

世创电工组9个月来，先是做电柜后到模站，现在是射座一员，一直做eva的，在此中有过困难、挫折;也有过失意与徘徊;也有过无情、无奈;但我走下来了，而且让我明白：人总是在困难与挫折中成熟;人的意志总是在残酷与无情中坚定;对此我感谢世创领导、同仁之士!

然而，近来发现自己很累，不是体力累，是心累，因为9个月来干电工，苦我不怕，只要自己大脑能吸收营养，但现在eva电工工种都干过;且发现脑海里问题越来越多，由于没自己亲自操作过机台，去问别人，感觉也很吃力，曾经我也无数次想接触并操作机台，但是心有余而力不足，电工组的事整天忙得不可开胶，没有时间，只能晚上在床上乱想乱画，似乎在别人眼里不错，但是无数次问自己eva的操作我会吗?无数次问自己eva全面我懂吗?eva的电路、气路、油路我都会运用吗?eva的电路、气路、油路我会运用吗?无数问自己eva的问题我会找吗?能解决吗?回答都是很肯定的“不会”所以为了自己生活过得更充实，请求调入!

曾经自己也是院学生会的，书记教导与自己实践给了我一个启示：一支好队伍，它必须拥有英名的领导，严明的纪律，朝气逢勃的成员，很强的团队精神、创新精神、然而这些东西我都在一程部身上看到了，(当然其它部门我也喜欢)所以作为一名上进心的我，应当毫不犹豫争取调入，融入到这样的大家庭中，宣染自己、锻炼自己、影响自己、改变自己!

写到此，我的心情亦常激动、一是自己曾经在那渡过血、渡过汉的电工组，感激、感谢;一是我无数梦寐以求的工程部，愿望、渴望;但这就如游风景一样，惟有舍弃与选择才能观赏到更、更美风景，令人回味无穷，所以请求调入工程部!

当然一面的文字比较简单，也有点潦草，但这是我的肺腑之言，请工程部考核，只要我有幸被调入，我一定严格要求自己，同大家一样，作一名，、召之即来，来之即战，战之即胜的好成员，请批准，此致!

此致

敬礼！

申请人：

*年*月*日

夫妻异地调动申请书 篇12

尊敬的教育局领导：

本人于xx年由xx学校调入xx国小，这几年间，我服从学校的安排，认真工作，尽职尽责，一心一意扑在工作上。只因本人工作的学校离家较远，导致夫妻长期分居，加之年幼的孩子无法照顾等实际困难，特向领导提出调动申请。

家住我去学校乘车要转车，加上xx大桥每一天路阻，家校往返十分不便。再则夫妻长期分居导致诸多矛盾，影响感情。一周岁多的孩子暂时由六十多岁的母亲照顾，但毕竟母亲年事已高，身体状况欠佳，孩子急需本人照顾。由于交通不便，长期在家校间奔波，真是费神劳心啊!

为解决家庭实际困难，免除后顾之忧，更好地投身工作，我期望调入离家较近的学校，衷心地恳请上级组织予以批准!

此致

敬礼!

申请人：

申请日期：

夫妻异地调动申请书 篇13

尊敬的领导：

您好！首先感谢您这几年来对本人的关心和照顾，同时感谢领导在百忙中审阅本人的工作调动申请书！本人本人于X年X月从X学校毕业后，并在X年XX月开始在X公司上班至今，现在X岗位工作。本人很喜欢本人们公司，本人也很喜欢自己的这份工作。在这段时间里，本人努力把自己的工作做到最好，兢兢业业，吃苦耐劳，爱岗敬业，兢于奉献。本人的工作能力和各方面的业绩有很大的提高，为公司创造了很多的效益。感谢领导对本人的培养，感谢同事们对本人的帮助。本人在2FE1拉工作的测试工位，在领导的关怀下本人非常热爱本职工作，在工作中学到了很多知识；本人服从领导的安排，工作中兢兢业业，与同事和睦相处，自身也得到了较好的发展。

现公司内部招物料员，本人想进一步拓宽知识面，同时给自己一个锻炼的机会，所以，希望能够对工种进行适当的调整，为三普多做一些贡献。

因此，请求领导考虑到本人的实际困难，同意本人的工作调动。谢谢！

此致

敬礼！

申请人：

日期：20xx年X月XX日

夫妻异地调动申请书 篇14

尊敬的张明生县长及各位领导：

你们好！

申请人：汪元培，男，现年41岁，现任教于新疆库尔勒市29团中学，中学一级教师，“全国百佳语文教师”，中共党员，毕业于新疆大学，本科学历。

本人系巫溪县中岗乡人，近年来，巫溪经济社会取得长足发展和喜人变化，强烈吸引着我报效家乡的心愿，本人迫切希望回到巫溪教书，为巫溪培养更多人才尽自己一份力量。特此提出申请调回巫溪，希望领导批准接纳并安排到巫溪中学教书，不胜感激，愿不遗余力、发挥专长，一报您的知遇之恩。

附个人基本情况于后，请考察。

特此申请

申请人：汪元培

XX年8月18日

夫妻异地调动申请书 篇15

尊敬的领导：

您好!本人在医院综合内科和儿科的护理岗位工作了三年，这三年的工作中本人学会了以良好的品德去对待每一位病人，护士是白衣天使，救死扶伤是本人们工作职责，因此应具有良好的职业道德。本人们与患者是两个地位平等的个体，只是社会分工的不同，对患者应象对待朋友亲人一样，为其创造整洁、舒适、安全、有序的诊疗环境，及时热情地接待患者，用同情和体恤的心去倾听他们的诉说，并尽量满足其提出的合理要求，施予人性化的医疗服务。用心去护理病人，以病人为中心，全身心的去工作，帮助病人，促进健康，协助康复，减少病人的痛苦，是一项很有意义的工作。工作中光有一番热情不行，还要从工作中总结经验，积累护理知识，丰富头脑，掌握好业务技能，能娴熟的操作，只有这样才能在护理岗位上让病人笑容满面的迎接病魔的挑战。 工欲善其身，必先利其器 ，深知肩上的责任和重任，天使不好当，但是也会带来很多快乐，可谓是 送人玫瑰，手有余香 。

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 。由于本人热爱学习、积极上进，护理一般的知识理论及其各种操作本人都已熟练掌握。神经外科是本人们医院举足轻重的一个科室，本人知道神经外科护理常规在临床尤为重要。在急性病期做好患者的病情观察与护理，分秒必争，减低病死率，提高生命质量是临床护理人员义不容辞的责任。能做神经外科的各种护理工作是本人的一个愿望!平时关于神经外科的病理、药理的书籍本人看的多，其中口腔护理、眼睛护理、脑脊液鼻漏护理、皮肤护理、卧位护理、呼吸道护理、泌尿系护理、便秘护理、癫痫护理、呃逆护理等一般常规护理略知一二，对它们也比较感兴趣!本人深信本人在新岗位上必定能尽心尽职、做好所有工作中的点点滴滴!

工作的这几年，本人知道了护理工作是一项有原则、有方法、有技巧、有灵活性的多元化的工作，可以锻炼自己的头脑思维能力、创造力、发掘自身潜力，让自己在各个方面都有提高，更上一层楼。今后，本人会更加倍的努力工作、积极进去，在新的科室做出优异的成绩，做一名合格的 白衣天使 。请领导看本人的行动!

请领导抽时间看本人的申请!谢谢!

申请人：

年 月 日

夫妻异地调动申请书 篇16

教育局：

我于1998年从xx学校毕业后分配在xx区从事教育工作，在xx国小工作四年后，于XX年7月调至xx国小工作至今。因本人工作的xx国小与家较远、丈夫不在市区工作等原因，导致小孩年幼无法照顾等实际困难，特向领导提出申请，将本人调到离家较近的路第一国小工作。

1999年12月，我与在x县上班的爱人结婚。XX年我们按揭在巷购置了房屋。我的父母在xx市居住，爱人的父母在x县居住，均因年事已高，不能来xx区与我们一起居住，不能给我们提供任何帮助。我们的儿子今年4岁，现在市保幼院读书，我们工作繁忙，根本无法亲自接送。因为丈夫从事公安工作，无暇顾及家庭，教养儿子，以及家务劳动，都由我独自承担。因我们家至xx国小较远，长期以来，我一直在学校与家庭间奔波，疲倦之极，实在难以支撑。

为解决家庭实际困难，免除后顾之忧，更好的投身工作，我希望就近调入大公路第一国小工作。请领导批准。

此致

敬礼！

申请人：

xx年x月

夫妻异地调动申请书 篇17

尊敬的领导：

我已在建行处，储蓄所的岗工作了四年，在4年的工作中，我主要做了……(简单的工作总结)，于年取得过分行的优秀员工称号，并于年-年考评连续所里第一名，这些成绩都是在领导的支持与帮忙下取得的，我个性感谢帮忙的各位领导。

我在建行已经年了，透过年的工作，我从一个刚刚跨出校门的毕业生，成长为一个建行的优秀员工，我是建行培养起来的，我热爱建行的工作，愿意为建行奉献自我的青春。

近日悉知分行人力资源部，将在20年第一季度，对制度规定轮岗期限仍然在岗工作的柜员，开展岗位轮换，我现所在网点我的在岗时间已过四年，恳请在轮岗时，能跨机构轮岗到网点上班。

网点离家较近，因工作需要，在目前的岗位需要经常加班，不能按时回家。在网点工作，既使是加班，也便于照顾家中的老人或孩子，请张行长体谅我的困难。

我会在工作中，不断努力，用心进取，在新的网点，新的岗位做出更大的成绩，请领导看我的行动。

多谢领导抽时间看我的申请，请思考!

此致

敬礼

20年月日

夫妻异地调动申请书 篇18

尊敬的领导：

本人叫，男，汉族，*年*月*日出生，*年*月参加工作，*年*月加入党组织，中专文化（现在读师范学院计算机科学教育专业专科），现在**县工作并担任党支部书记和办公室主任。在上级领导的培养和工作实践过程中，本人不但熟悉了办公室文秘档案管理等实务，还能熟练地运用电脑进行文件和表格处理。本人还热爱新闻宣传工作，迄今已在各级新闻媒体发表文章200余篇，并多次获奖。本人性格内向，办事认真而不乏机敏、灵活。 由于婚后夫妻双方长年两地分居（妻子就职于**县农村经济经营管理站，两个双包胎儿子在**县第三国小读四年级），各种家庭事务和教育孩子的重担全部落在了妻子一个人身上，给本人们夫妻双方的工作和生活都带来了不同程度的影响。为更好地解决本人们夫妻工作和生活上存在的实际困难，让本人们共同分担家务后，能以充沛的精力更好地完成各项工作，本人非常渴望能够得到组织的照顾并将本人调到文山县城工作。如能安排对口的工作岗位，本人相信自己的能力和经验。如不能安排对口的工作岗位，新的工作岗位本人也乐意接受，好学的本人具有较强的适应性，在各位领导和同事们的帮助下，本人会用最短的时间很快地适应并胜任各项工作。相信勤勉、认真、负责、热诚的本人能为经济社会的发展添上一份力量。 本人热切地希望您能给本人这个机会。一个新的工作机会，对本人来说将是一个良好的开端，相信良好开端的背后必将是成功。

最后向您致以真诚的敬意！企盼您的答复！

此致

敬礼

申请人：

日期：20xx年X月XX日