索赔申请书
索赔申请书格式
1.申请标题;
2.正文:当事人概况.病原情况;
3.住院地点、时间、开支状况等;
4.提出要求;
5.落款(供参考)。
索赔申请书范文
保单号码:
受文者:保险股份有限公司
主 旨:向 贵公司投保之进/出口货物发生损失,敬请惠予理赔。
说 明:一‧本公司自 港,进/出口 货物,装载于 轮,因货物发生损失,请依保险契约惠予理赔。
二‧前项损失共计损失 元兹计算如后:
叁‧随函检附有关之索赔文件如(左打 ○ 者 )
(○)保单正本 ORIGINAL POLICY 乙份
(○)提单正反面影本 BILL OF LDING 乙份
(○)商业发票 COMMERCIAL INVOICE 乙份
(○)装箱单 PACKING LIST 乙份
( )公证报告 SURVEY REPORT 乙份
(○)事故证明单/异常报告表 DAMAGE REPORT/EXCEPTION NOTE 份
( )予运送人之损失通知函及其回函 COPRESPONDENCES EXCHANGED WITH 份
CARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY
(○)其他证明文件(照片) OTHER CERTIFICATES 份
(请加盖贵公司大小章)
地 址:
中华民国 年 月 日
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