工伤伤残鉴定申请书(通用3篇)
工伤伤残鉴定申请书 篇1
**市人力资源和社会保障局:
本人,男,汉族,19xx年xx月xx日出生;身份证号码为………;家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组,联系电话。
本人于20xx年xx月xx日16:30左右,在北京地铁六号线03标项目部工作过程中,本人……..(受伤经过)。事故发生后,项目部第一时间将本人送进北京莲花池康复医院急诊入院治疗,经医院初步诊断结果为:左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨头骨折。现已出院,正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜,特申请劳动能力鉴定,望办理为谢!
此致
敬礼
申请人:
年 月 日
工伤伤残鉴定申请书 篇2
劳动能力鉴定委员会:
本人是 -x(用工单位)的员工,身份证号码: -。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
申请人(签名):-x
x 年 x 月 x 日
单位意见:-x
单位盖章:
x 年 x 月 x 日
工伤伤残鉴定申请书 篇3
申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。
请求事项: 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
此致
**市港北区人民法院
申请人:
年 月 日
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