個人工傷申請書
勞動者在工作期間受傷可以工傷申請,那麼,以下是本站小編給大家整理收集的個人工傷申請書,供大家閲讀參考。
個人工傷申請書1申 請 人:李 男 漢族 生於19xx年X月XX日系X有限公司職工 現住X125號 身份證號: 電話:
被申請人:X有限公司 住所地:工業集中區。 法定代表人: 系該公司總經理 聯繫電話: 請求事項:
請求依法認定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。 事實與理由:
20xx年XX月XX日,申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時許,申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。後被送往X醫院住院治療,期間住院天,花去醫療費用X元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬於工傷,鑑於被申請人未主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人:
X年XX月XX日
個人工傷申請書2勞動能力鑑定委員會:
本人是 (用工單位)的員工,身份證號碼: 。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後,現申請勞動能力鑑定,請給予辦理。
申請人(簽名):
x 年 x 月 x 日
單位意見:
個人工傷申請書3申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯繫電話×××××。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 職務:
請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附:相關證據材料
申請人(簽字):××
××××年××月×× 日
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