民事糾紛調解申請書(精選3篇)
民事糾紛調解申請書 篇1
交警隊:
申請人:姓名,性別,年齡,身份證號:聯繫電話:住址或單位
請求事項
一、請求賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計X元。
事實與理由
申請人與於X年XX月XX日時分,在路段發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
交警隊
申請人:
年 月 日
民事糾紛調解申請書 篇2
XX縣公安局XX派出所:
本人李,系永建轄區 村委會X村村民,x年12月26日21時許,本村村民楊及家人因口角和我發生爭吵,隨後,楊及家人用木棒將我打傷,導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療,花去醫療費87911.04元,還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心()臨牀鑑字第339號鑑定意見書及()臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定,我的傷情為輕傷,後續治療費4500——5000元。
鑑於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害,導致我產生了鉅額醫藥費,對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭,順應目前我國的“大調解”居民,構建和諧社會,我懇請你們幫助,對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
XX縣公安局XX派出所
申請人:李X X
x年02月27日
民事糾紛調解申請書 篇3
上訴人(原審原告)李x,男,20xx年生,漢族,農民,住xx縣劉新鎮孔灣村三組。
上訴人(原審原告)李x,男,20xx年出生,漢族,學生,住址同上。
法定代理人李x(李x之父)。
上列當事人的委託代理人李x,南京正宏律師事務所律師。
上列兩當事人的委託代理人袁x,男,教師,住xx縣新城中學宿舍。
被上訴人(原審被告)xx縣劉新鎮集體商業總店(下稱商業總店),住所地xx縣劉新鎮街道。
法定代表人朱x,商業總店經理。
委託代理人陳x,江蘇石城律師事務所律師。
委託代理人祝x,男,xx縣供銷合作社科長,住xx縣供銷合作社宿舍。
案由:人身損害賠償
上訴人李x、李x不服xx縣人民法院(20xx)江民初字第98號民事判決,向本院提起上訴,請撤銷原判,判令被上訴人商業總店賠償經濟損失。
20xx年10月12日李x從商業總店購買煤油1公斤,次日晚17時許將其用於照明發生爆炸,致李x、李x父子被燒傷。經醫院診斷:李x為左上肢、右下肢10%面積Ⅱ°燒傷;李x頭、頸、胸、雙上肢13%面積Ⅱ°~Ш°燒傷伴感染。本院法醫景德鑑定李x面部損傷屬五級傷殘。李x父子住院治療期間,商業總店支付了醫療費1萬元。
爾後,雙方就賠償問題協商未果,李x、李x於20xx年5月訴至原審法院,要求商業總店賠償14萬元。原審法院判決李x、李x的訴訟請求後,李x、李x不服,向本院提起上訴。
本案在審理過程中,經本院主持調解,雙方當事人自願達成以下協議:
一、商業總店賠償李雲、李x經濟損失42萬元。扣除已付1萬元,餘款32萬元,本調解書送達之日給付5000元,今年12月31日前給付5000元,20xx年6月30日前給付5000元,12月31日前給付5000元,20xx年6月30日前給付5000元,12月31日前給付7000元。
二、一審訴訟費250元,二審訴訟費50元,合計300元,商業總店負擔250元,李x負擔50元。
上述協議,符合有關法律規定,本院予以確認。
本調解書經雙方當事人簽收後,即具有法律效力。
審判長:沈
審判員:
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