湖南省城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法

為進一步完善城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保) 制度，拓寬保障功能，減輕羣眾門診醫療費用負擔，根據國家深化醫藥衞生體制改革部署和《關於開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》(人社部發〔XX〕66號)、《關於普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》(人社部發〔XX〕59號)精神，結合我省實際，制定本辦法。

第一條 開展門診統籌應遵循以下原則：堅持基本保障，重點保障羣眾負擔較重的門診多發病、慢性病;堅持社會共濟，實現基金調劑使用和待遇公平;堅持依託基層醫療衞生資源，嚴格控制醫療服務成本，提高基金使用效率;堅持門診醫療費用分擔機制。

第二條 門診統籌所需資金，由居民醫保基金解決。普通門診統籌資金按每人每年30元的標準在居民醫保統籌基金中提取，實行總額控制，單獨列帳管理。門診大病管理辦法另行制定，暫按各統籌地區目前確定的具體病種、支付標準執行。

第三條 參保居民在定點基層醫療衞生機構發生的下列門診醫療費用納入普通門診統籌資金支付範圍：

(一)一般診療費納入醫保基金支付範圍的部分;

(二)《國家基本醫療保險藥品目錄》甲類藥品(包括基本藥物，屬於醫保乙類目錄範圍的省增基本藥物按規定比例支付);

(三)診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白b超、皮試、洗胃、清創縫合、導尿，以及基本醫療保險診療項目目錄中零自付的中醫診療項目。

下列醫療費用不納入普通門診統籌資金支付範圍：

(一)未在選定的基層醫療衞生機構發生的門診醫療費用;

(二)享受特殊病種門診補助期間，因該病種發生的普通門診醫療費用;

(三)應當從工傷保險基金中支付的;

(四)應當由第三人負擔的;

(五)應當由公共衞生負擔的。

第四條 參保居民在選定的基層醫療衞生機構就診時，門診統籌起付額為10元/次。一個年度內發生的符合規定的門診醫療費用最高支付限額為600元，最高支付限額內的門診醫療費用支付比例為50%。超出最高支付限額的門診醫療費用由參保居民個人負擔。

第五條 積極探索基層首診和雙向轉診就醫管理機制。門診統籌定點醫療衞生機構由各市州人力資源和社會保障部門綜合考慮醫療機構服務能力、參保居民意願、是否與上級醫院建立協作關係等因素確定，統一公佈。參保居民在按規定繳納居民醫保費時，應在公佈的定點基層醫療衞生機構名單中選擇一家作為門診定點醫療服務機構，一般一年一定。參保居民未選擇、登記門診定點醫療機構的，默認居民參保所在地社區衞生服務中心或鄉鎮衞生院(不具備定點資格的除外)為其門診定點醫療機構。

積極探索雙向轉診。明確首診、轉診醫療機構責任，逐步建立風險控制和費用分擔機制。規範基層醫療機構上轉病人，促進醫院下轉病人，推動形成分工合理的就醫格局。

第六條 醫療保險經辦機構在實施總額預算管理的基礎上，實行按人頭付費方式，核定各定點基層醫療機構服務的參保居民人數和門診統籌費用總額。門診統籌資金預留 10%作為服務質量保證金，待年終考評達標後返還，其餘90%按季度預拔給定點基層醫療機構統籌使用，據實結算。

定點基層醫療機構年度總費用超出總額控制標準的，門診統籌資金不予彌補;年度總費用有節餘的，節餘費用由定點基層醫療機構結轉到下年度門診統籌繼續使用。

第七條 參保居民在定點基層醫療機構就診時，必須出示參保身份證明，並自覺遵守醫療保險各項政策規定。

定點基層醫療機構醫務人員必須通過醫保信息系統對就診居民進行身份確認，按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，保證門診醫療服務質量。

第八條 定點基層醫療機構必須建立符合醫保管理要求的信息系統，並與醫療保險經辦機構實行聯網結算。參保居民在定點基層醫療機構發生的門診醫療費用，只需支付個人負擔部分;應由門診統籌資金支付部分由醫療保險經辦機構與定點基層醫療機構定期結算。

第九條 醫療保險經辦機構應與門診統籌定點醫療衞生機構 簽訂門診服務管理協議，將門診統籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中，通過協議強化醫療服務監管。

第十條 醫療保險經辦機構應在居民醫保基金預算管理的基 礎上，對門診和住院醫療費用支出單獨列賬、分開統計。完善門診和住院費用支出監測指標體系，建立動態分析制度。

第十一條 市州人力資源和社會保障部門應加強對定點基層醫療機構和參保居民執行醫療保險政策的情況進行監督檢查，按照《中華人民共和國社會保險法》和定點醫療機構管理辦法等有關規定對違規違法行為進行處理。

醫療保險經辦機構應定期公佈定點基層醫療機構醫療服務費用、質量、羣眾滿意度等情況，充分發揮社會監督作用。

第十二條 各市州人力資源和社會保障部門要高度重視居民醫保門診統籌工作，加強組織領導，明確工作要求，認真抓好落實，積極穩妥推進。尚未開展居民門診統籌的市州，要確保在10月底前出台門診統籌工作方案，11月底前啟動實施;已開展居民醫保門診統籌試點的市州，要根據本辦法進一步完善政策、加強管理。各市州居民醫保門診統籌工作方案報省人力資源和社會保障廳審核後，由市州人民政府批准執行。

第十三條 門診統籌工作政策性強，涉及面廣，各級人力資 源和社會保障部門要主動加強與相關部門的溝通協調，促進醫改各項工作協同推進。有關單位要充分利用廣播、電視、報紙、宣傳欄等多種形式，做好居民醫保門診統籌政策的宣傳工作。

第十四條 普通門診統籌資金提取標準、門診統籌支付範圍 和標準，由省人力資源和社會保障廳根據經濟社會發展水平、基金收支情況、居民醫療消費需求等因素，在評估、測算的基礎上適時進行調整。

第十五條 本辦法由省人力資源和社會保障廳負責解釋。

第十六條 本辦法自公佈之日起施行。