工傷補償協議書
甲方(用人單位):
乙方(勞動者) :
甲、乙雙方就乙方在上班時間受傷補償事宜,經平等協商後,乙方要求與公司達成如下協議:
一、甲方向乙方支付包括但不限於醫療費、傷殘補助金、傷殘津貼、護理費、,工傷醫療補助金等共計人民幣 元(大寫: 整)。
二、雙方協商一致,同意解除勞動關係,乙方在甲方工作期間應獲得的工資等均已支付完結。
三、甲方除支付上述款項外,不再向乙方承擔有關上班期間受傷產生的其它任何經濟及法律責任。
四、乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求,也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張,即乙方今後不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。雙方就此再無任何糾葛。
五、甲乙雙方已經了結基於勞動關係而產生的全部權利和義務,以後雙方互不追究。
六、本協議一式兩份,雙方各執一份,自雙方簽署之日起生效。
甲方: 乙方:
(簽章): (乙方代表簽名):
經辦人: 身份證號:
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