醫院委託書(精選5篇)
醫院委託書 篇1
茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實無法親自____________,特委託:______代為向貴院申辦,申辦資料項目範圍為:__________________,以供__________________之用。
此致醫院
户籍地:__________________
代理人在其權限範圍內簽署的一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。
受委託人:____________身份證號:__________________
户籍地:________________________
電話:__________________________
______年______月______日
醫院委託書 篇2
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請,特委託______代為向貴院申辦。
此致醫院
受託人:____________
身份證號:______________________
電話:___________________________
委託人:_________________________
身份證號:______________________
電話:___________________________
______年______月______日
醫院委託書 篇3
姓名:______性別:______年齡:______住院號:______
委託人(患者本人):______性別:______年齡:________
有效證件號碼:____________________
住址:_____________________________
被委託人:______性別:______年齡:_____
聯繫電話:___________________________
有效證件號碼:______________________
住址:_______________________________
與患者的關係□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由______作為我的`代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委託人的簽字視同本人的簽字。
受委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分
受託人簽名:______(或手印)______年______月______日______時______分
醫師簽名:________
談話地點:______年______月______日______時______分
醫院委託書 篇4
住院病人授權委託書兼住院承諾書
科室 牀號 住院號: 患者姓名: 性別: 年齡 歲,
因 來醫院診治,根據我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫生關於“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委託 負責我的一切醫療事宜及相關事宜,授權範圍如下:
1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料,接受院方的詢問和回答問題,協助配合診療,接受醫方詢問,簽署相關文件。
2、代我瞭解病情,並在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、瞭解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液製品,同意或拒絕手術方案,同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施,並處理與患者有關的其它事務。 代理人在授權範圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等後果,由我本人和代理人承擔,與醫院無關。
同時,我和我的委託人承諾如下:
住院期間,患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、併發症、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由於擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等後果時,由患方自行承擔責任。
本委託授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下,自願作出上述承諾。
患者簽名(手印): 身份證號: 住址:
聯繫電話:
籤具日期: 年 月 日 時 分
代理人簽名(手印): 身份證號: 住址:
聯繫電話: 與患者關係:
籤具日期: 年 月 日 時 分
醫院委託書 篇5
醫院委託書
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷複印資料申請,特委託___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受託人:
身份證號:
電話:
委託人: 身份證號: 電話:
年 月 日
醫院委託書格式範文三:
患者授權委託書
委託人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受託人: 性別 年齡 聯繫電話:
有效證件號碼: 住址: 與患者關係: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委託由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,並履行相應的簽字手續,
全權代表本人簽字,被委託人的簽字視同本人的簽字。
委託人簽署同意書後所產生的後果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受託人簽名: (手印) 年 月 日
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民事訴訟委託書(通用6篇)
民事訴訟委託書篇1原告:楊東武,男,衡南縣人,漢族,________年________月________日出生於衡南,縣冠市鎮舊田村荷葉組,身份證號碼____________。受託人:陽某某,男,漢族,________年________月________日出生,衡陽市石鼓區經濟貿易發展局副局長,身份證號碼____________被告:楊左...
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公司刻章委託書篇1________分局治安大隊:茲我公司____因業務需要,前往貴處辦理申請刻______章、______章、______章、______章、______章、______章各一枚的備案事宜。請給予批准為盼。法定代表人(簽名):20____年____月____日公司刻章委託書篇2公安局(縣級):本人,系...
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關於安全委託書篇1根據我司《安全生產監督管理規定》,茲授權我司安全生產監督員林巖同志,按照我司《安全生產監督管理規定》及國家的法律法規,依法進行安全生產監督工作,行使以下職權:一、進入直屬企業進行檢查,調閲有關資料,向有關企業和人員瞭解情況。二、對檢查中...
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銀行個人貸款委託書篇1委託人:姓名:身份證號:代理人:姓名:身份證號:因本人購買房地產有限公司所開發的項目幢號房向銀行股份有限公司(下稱貸款銀行)借款,需由本人向貸款銀行提供抵押擔保,承擔連帶還款責任。本人特委託上列代理人全權代理我本人與貸款銀行辦理該貸款抵押...