工傷傷殘鑑定申請書(通用3篇)
工傷傷殘鑑定申請書 篇1
**市人力資源和社會保障局:
本人,男,漢族,19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市遊仙區劉家鎮三合村七組,聯繫電話。
本人於20xx年xx月xx日16:30左右,在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中,本人……..(受傷經過)。事故發生後,項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫院急診入院治療,經醫院初步診斷結果為:左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折。現已出院,正在進行恢復鍛鍊。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜,特申請勞動能力鑑定,望辦理為謝!
此致
敬禮
申請人:
年 月 日
工傷傷殘鑑定申請書 篇2
勞動能力鑑定委員會:
本人是 -x(用工單位)的員工,身份證號碼: -。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後,現申請勞動能力鑑定,請給予辦理。
申請人(簽名):-x
x 年 x 月 x 日
單位意見:-x
單位蓋章:
x 年 x 月 x 日
工傷傷殘鑑定申請書 篇3
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯繫電話。
請求事項: 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費,請貴院安排鑑定事宜。
此致
**市港北區人民法院
申請人:
年 月 日
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