申報工傷事故調查報告（通用3篇）

申報工傷事故調查報告 篇1

用人單位名稱：_________________

二、用人單位性質：_________________

三、用人單位地址：_________________

四、發生事故時間：_________________

五、發生事故地點：_________________

六、事故性質：_________________

七、傷(亡)人員情況：

八、事故經過：_________________年__________月__________日__________點__________分工作時間內，在__________公司__________車間__________地點__________工作時發生__________事故(要詳細敍述發生事故的過程)，致使申請人__________部位受傷。申請人受傷後，於__________年__________月__________日_____時_____分(與初診病歷時間相同)，到__________醫院治療，診斷為：_________________(與醫院診斷證明書完全一樣)。

九、事故分析：_________________

十、整改措施：_________________

十一、調查人員簽字：_________________公章

_________年______月________日

申報工傷事故調查報告 篇2

甲方(用人單位)：__________市__________有限公司

乙方(勞動者)：____________________

甲、乙雙方就乙方在__________年_____月_____日上班時間受傷補償事宜，經友好協商後，乙方要求與公司達成如下協議：

一、受傷事實確認：__________年_____月__________日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平台摔下，當時甲方在作業現場未採取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，

1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

2、左手橈骨粉碎性骨折，術後恢復好之後，左手力量受到影響，不能做重活，

3、左腿髖臼骨折，恢復好之後，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，

4、左側骨盆骨折，恢復之後對正常行動產生一定的影響，

5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以後工作和生活產生的影響確認無誤。

二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，並且在乙方受傷後第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本着友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限於醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《_____省工傷保險實施辦法》、《__________省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容：

1、(一)醫療費

1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復後由此次工傷引起的併發症和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。並且甲方先行墊付治療和康復費用。

2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復後由於傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以後的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的_____%*_____)__________×補助期限_____個月=__________元

3、生活護理費，由於乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60週歲共計_____×_____=_____

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

第二、停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;

第三、計算初始日期，_____年_____月_____日

第四、計算標準月薪__________元

第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;

第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

三、乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今後不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：____________________乙方：____________________

乙方代表簽名：__________

經辦人：____________________身份證號：_______________

申報工傷事故調查報告 篇3

甲方：________

乙方：________，身份證號碼：____________

乙方系甲方職工，____年____月____日在工作期間發生工傷事故，事故發生後甲方對乙方採取了積極的醫救措施，並承擔了乙方醫療期間所發生的醫療、護理及其他相關費用。為妥善解決乙方工傷待遇及善後有關事宜，甲乙雙方本着平等協商的原則，依據有關法律規定，經協商達成以下協議，共同遵守：

第一條、乙方確認甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

第二條、乙方主動要求繼續留在甲方工作，甲方承諾提供合適的崗位給乙方，並按以下第三、第四條的約定分次補償乙方，直到乙方主動要求離職。

第三條、於本協議簽訂之日起三日內，甲方支付乙方工傷補償金金額共計____元(人民幣____元整)，乙方收到款項後應簽署收據憑證，否則甲方有權拒絕支付。

第四條、在乙方主動甲方解除勞動關係，或者出現勞動合同法規定甲方可解除勞動關係的情況，或者因為甲方經營不善或者不可抗拒原因導致關閉時，甲方再一次性支付乙方補償費用____元(人民幣____元整)，乙方收到款項後應簽署收據憑證，否則甲方有權拒絕支付。

第五條、本協議賠償數額由雙方根據現行工傷標準協商確定，屬雙方自願一次性了斷。協議生效後，除雙方在本協議中約定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其因本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，也不再主張與其他勞動關係相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他爭議。

第六條、違約責任：甲方延遲付款，乙方有權要求甲方及時付清款項，並有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七條、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自簽字之日起生效

甲方：________ 乙方：________

代表人(簽字)：________

時間：____年____月____日